飲食干預對腹膜透析患者預后的影響

姚麗文，熊暉雯，吳鶴瑾，王麗華

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

慢性腎衰竭為一種不可治愈性疾病，腹膜透析作為一種腎臟替代治療，經過20余年發展，在腹膜轉運類型、水平衡、營養狀態、毒素清除充分性及其并發癥防治等方面已取得了較大進展。目前進行腹膜透析的患者人數在不斷地增加，由于腹膜炎已得到有效控制，營養不良作為腹膜透析的常見和突出并發癥正受到越來越多的重視。導致患者發生營養不良的因素有攝入不足和透析過程中蛋白質的丟失等。樊均明等［1］報道，腹透患者營養不良發生率高達53.6%，輕中度營養不良占39.3%，重度營養不良占14.3%，透析患者的營養狀態直接影響其生活質量和生存率。對缺乏全面的營養知識、飲食習慣不合理和長期患病后的抑郁狀態等均影響患者的營養攝入，因此對腹透患者進行科學的飲食干預指導，明確每日必需的蛋白質量和足量的熱量等，是避免營養不良發生的有效方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年12月—2011年12月收治于我院腎內科行腹膜透析置管術的患者97例，其中男55例，平均年齡(53.5 ±3.4)歲，女42 例，平均年齡(56.0±4.9)歲。原發病種:高血壓腎病42例，糖尿病腎病50例，梗阻性腎病3例，多發性骨髓瘤伴腎衰竭1例，唐氏綜合癥1例。隨機分為觀察組49例和對照組48例，兩組患者在年齡、性別和并發癥方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析方法 經采用腹膜透析置管術植入雙系統腹膜透析管，放置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，保證引流通暢，經過正規腹膜透析操作培訓，由間歇性臥床性腹膜透析轉至持續性非臥床行腹膜透析，病情平穩后出院，在家行持續性非臥床行腹膜透析治療。

1.2.2 護理方法 觀察組發放腹透患者食譜，規定了每日營養需求量，見表1，此食譜營養供給量根據慢性腎病營養指導原則［2］。由床位護士指導患者落實飲食干預，主食選用以碳水化合物為主，如麥淀粉、米飯作為熱量的主要來源。蛋白質選用雞蛋、瘦肉和牛奶等優質蛋白，除有高鉀血癥患者外，蔬菜、水果通常不限制，低鹽飲食，每日鈉攝入量控制在3 g。對照組行口頭宣教，常規飲食護理，兩組均每隔半月進行電話指導，門診隨訪，觀察預后。

表1 腹膜透析患者每日營養需求

1.2.3 觀察指標 飲食干預前后患者血尿素氮、肌酐、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和體重的變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行數據分析。計量資料數值以表示，計量資料使用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能狀況比較 見表2。

2.2 兩組患者營養狀況比較 見表3。

表2 兩組患者腎功能狀況比較()

表2 兩組患者腎功能狀況比較()

組別 n 尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)飲食干預前 飲食干預后觀察組 49 23.20 ±1.95 19.20 ±2.80 632.90 ±86.40 578.9飲食干預前 飲食干預后0 ±89.50對照組 48 22.80 ±2.60 24.60 ±5.80 642.20 ±76.80 645.20 ±78.30 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者營養狀況比較()

表3 兩組患者營養狀況比較()

組別 n 總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)體重(kg)飲食干預前 飲食干預后觀察組 49 57.20 ±9.80 64.80 ±10.40 30.20 ±0.60 29.80 ±2.40 92.20 ±18.50107.00 ±22.40 58.30 ±4.30 62飲食干預前 飲食干預后 飲食干預前 飲食干預后 飲食干預前 飲食干預后.30 ±3.06對照組 48 55.90 ±10.6556.80 ±12.10 35.50 ±1.60 30.58 ±2.00 91.80 ±15.2093.20 ±10.50 58.65 ±0.95 59.50 ±1.09 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 飲食對腹膜透析患者的重要性 目前腎臟替代治療在不斷發展，但終末期腎病患者的病死率仍很高，在眾多影響死亡的因素中，營養不良占一定比例。要讓患者了解透析疊加飲食和液體量的控制能有效延緩腎衰竭的進展，合理有效的飲食指導非常重要。

3.2 飲食干預對改善腹透患者營養狀態的意義 腹透患者的飲食原則為優質高蛋白、高熱量、維持水鈉平衡、高維生素、低鉀、高鈣和低磷飲食［3］。①熱量:腹膜透析患者必須攝取足夠的熱量以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白質分解和體內蛋白庫的消耗，一般為 30 ～35 kcal·kg－1·d－1，我院食譜每日提供的熱量約2000 kcal，其中50%由碳水化合物提供，30%由脂肪提供，其余由飲食中其他部分提供。②優質蛋白:有研究顯示，透析液中丟失蛋白質為5～15 g/d，丟失氨基酸為2～4 g/d［4］。文獻報道，與血液透析相比，由于腹膜透析過程中透出液蛋白的丟失，腹膜透析患者更容易出現營養不良［5］。動物蛋白的氨基酸鏈成分與人體相似，所以推薦患者食用牛奶、雞蛋白、魚和瘦肉等優質蛋白，總量控制在 1.2 ～1.5 g·kg－1·d－1，動物蛋白與植物蛋白應保持合理比例，一般動物蛋白占50% ～60%左右。在補充適量的必需氨基酸或α-酮酸的基礎上，則此時患者飲食中動物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制［6］。③高鈣低磷低鉀:患者平時應多食用高鈣低磷的食物，同時慎用含鉀高的食物，如薺菜屬于高鈣低磷食物，可長期攝入。④脂肪攝入應提供1天中30%左右的熱量，由于腹透患者往往伴隨著高脂血癥，食譜中每日植物油總量控制在30 mL。⑤維生素及礦物質:透析過程中會大量丟失水溶性維生素及微量元素，應注意補充。腹膜透析過程中的營養狀態基本取決于患者的每日飲食攝入，而營養不良極大地威脅著腹透患者的生命，因此，干預患者的日常飲食可有效避免營養狀態的惡性變化。

3.3 主動護理及干預有助于提高飲食干預的有效性及提高患者依從性 在積極治療的基礎上，我科護士每隔半月進行電話指導，普及患者對腹膜透析營養不良的認識，指導患者正確計算每日必需的熱量、蛋白質、鈣、磷和鉀的量，幫助患者選擇合適的食物及烹調方式，嚴格參照我院營養科制定的食譜，由護士指導患者，進行飲食自護，并鼓勵患者積極自我管理，記錄當日飲食及1周食譜情況，結合每日透析量及活動量指導下一階段的飲食計劃。經4年的護理觀察，觀察組患者的腎功能、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重較飲食干預前均得到改善，差異具有統計學意義(P＜0.05)。同時飲食干預后觀察組與對照組的腎功能、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明飲食干預能明顯改善腹膜透析患者的營養狀況，延緩慢性腎衰竭腹膜透析患者的病程，對預后有積極作用。主動護理包括電話隨訪、普及講座和小講課等形式，有助于和患者形成指導合作式的關系，患者依從性好，能顯著提高腹透過程中飲食干預的有效性。因此，切實做好飲食干預與管理，使患者的科學素養普遍提高，可以有效減少患者日常飲食的隨意行為，減緩慢性腎衰竭進展的速度。

［1］樊均明，邢道權，甘華山，等.非透析和維持性腹膜透析治療尿毒癥的營養對比研究［J］.中華腎臟病雜志，2000，16(3):190-191.

［2］焦廣宇，周春凌.慢性腎臟病循證營養治療［J］.中國實用內科雜志，2011，31(3):179-180.

［3］袁偉杰，葉志斌，金惠敏.腎臟病營養治療學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2000:347-361.

［4］邱艷紅，鞠維學.腹膜透析的飲食護理和健康指導［J］.中國實用醫藥，2011，6(26):228-230.

［5］Tonbul HZ，Demir M，Altintepe L，et al.Malnutrition-inflammation-atherosclerosis(MIA)syndrome components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients ［J］.Ren Fail，2006，28(4):287-294.

［6］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:555-556.