兒內科護理記錄電子版的構建與應用研究

韓 萍，蔣思瓊，臧 逗

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

護理記錄單是護理文件必不可少的組成部分，也是重要的信息載體［1］。護理記錄電子版建立于醫院信息系統，是將觀察內容及護理措施等輸入計算機統一的護理記錄模版中，使其模式化、規范化。如何簡便規范地書寫護理記錄，一直是各級醫院關注的焦點內容之一。由于我國對電子護理記錄的應用與研究起步較晚，到目前為止，也沒有真正體現兒科專科特色的電子版護理記錄。為了簡化護理文件書寫，結合專科特點，縮短書寫時間，規范護理文件的書寫及管理。我院兒科病房在原有護理記錄單的基礎上，制定了一套電子版表格式護理記錄書寫模板，經臨床應用，效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院為三級甲等醫院，設有兒內科床位50張，共有護士22名，床護比1∶0.45;職稱:主管護師3名，護師14名，護士5名;每月平均書寫護理記錄單221份，收治病種主要為兒內科呼吸系統疾病。于2011年10—12月期間同時使用新設計兒內科護理記錄電子版，和紙質的護理記錄單進行臨床應用研究。

1.2 方法

1.2.1 選擇2011年10—12月間，每月隨機抽取護理病歷各50份，連續3個月，兩種不同書寫記錄各150份，進行同期比較兩種護理記錄單書寫所用時間和護理文件書寫質量。

1.2.2 兒內科護理記錄電子版的構建原則 根據衛生部2010年出臺的關于護理文件書寫要求的文件精神，即簡化書寫，盡量表格化、客觀、真實的原則［2］，按《病歷書寫基本規范(試行)》的要求［3］，在設計過程中，以護理程序為框架，時間為順序，記錄單按護理評估、護理措施和評價的方式設計，也體現了整體護理的工作模式［4］。

1.2.3 兒內科護理記錄電子版的構建內容 兒內科護理記錄電子版建立在護士工作站4.5版上，統一采用A4打印紙，分為首頁和續頁，首頁和續頁的表格設計相同，將護理記錄單從上到下分為3大菜單欄:①基本信息欄，包括年齡、姓名、性別、住院號、入院日期、診斷和簡要病史;②評估護理欄首頁，包括時間、護理的級別、危重程度、生命體征、血氧飽和度、吸氧流量、小兒霧化、出入量、治療以及病情觀察及措施;續頁為客觀的觀察指標，包括小兒面色、皮膚、臥位、哭聲、小兒墜床、置管護理、生活護理、小兒心理護理和健康宣教;③備注選項欄為各客觀的觀察指標詳細說明，包括患兒意識、面色、皮膚、臥位、飲食、出入量內容、置管護理、生活護理和健康宣教等的相關選項，這些備注選項欄的信息內容采取數字編碼式填寫，護士錄入中可按護理評估的實際情況調取模板中的編號，還可進行個性化修改，形成結構化數據編輯和內嵌表格的展現。

1.2.4 兒內科護理記錄電子版的應用 兒內科護理記錄電子版在應用前，護士需進行培訓，培訓內容包括:衛生部的相關文件解讀、實施電子版護理文件的必要性及護理文件書寫規范、要求和操作程序。護士運用工號及密碼登錄護士工作站，點擊該患者圖標，選擇護理記錄菜單，進入電子護理記錄單版面，電腦自動生成眉欄項目，包括病區、床號、姓名、住院號、診斷和頁碼，點擊診斷欄，跳出自動空白框，據實輸入相應疾病診斷或修正診斷，按下拉菜單，要求完成護理記錄，并自動生成簽名，打印后手寫簽名，修改護理記錄均有痕跡。護士每班完成護理記錄后當班可及時打印，計算機系統有續打功能，每班均可打印后手寫簽名。首次新病例記錄內容包括:患兒的基本信息、診斷和簡要病史、生命體征、面色、臥位、哭聲、皮膚、墜床、治療和病情觀察及措施等;入院第2天記錄內容包括患兒生命體征、輔助檢查、用藥情況及治療效果等;出院護理記錄內容包括患兒生命體征和健康宣教等。

1.2.5 紙質版護理記錄單書寫 護士先巡視病房，了解患者的身心狀況、生命體征和飲食，再整理病情變化、治療、護理和健康宣教等內容，以文字形式描述記錄在護理記錄單上。

1.2.6 評價方法 臨床對照法:護士同時采用兩種不同方式的護理記錄，比較首次新病例記錄、入院第2天記錄和出院護理記錄等3方面所消耗的時間及護理文件書寫質量的差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0.軟件進行數據分析，書寫時間采用t檢驗統計處理，護理文件書寫質量方面采用χ2檢驗統計處理。

2 結果

2.1 兩組護理記錄書寫時間比較 見表1。

表1 兩組護理記錄書寫時間比較(min，)

表1 兩組護理記錄書寫時間比較(min，)

書寫方法 n 首次新病例 入院第2天 出院護理記錄電子版150 3.84 ±1.67 2.54 ±1.30 2.8 ±1.2紙質版 150 6.74 ±2.77 4.73 ±2.80 5.0 ±2.7 t值18.14 34.38 45.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組護理記錄書寫質量比較 見表2。

表2 兩組護理記錄書寫質量比較

3 討論

3.1 兒內科護理記錄電子版的作用 兒內科護理記錄電子版是將計算機網絡技術和信息技術應用于臨床護理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進質量為目的的信息系統［5］，具有采集患者信息以及專科特色的獨立護理模板，它的使用將結束兒內科手寫記錄的時代，不僅能減少護理人員手工書寫存在的錯誤和書寫水平參差不齊的弊端，規范了書寫內容，優化了護理工作程序，提高了工作效率，還具有各種交接班提醒和異常數據提醒等監控效果，提醒護理人員注意各種未完成的護理任務以及患者各種生命異常信息，從而確保患兒的護理安全。

3.2 兒內科護理記錄電子版體現了專科特點 由于兒童的特殊性，處于從不成熟到成熟、從不定型到定型的成長發育時期，生長特別旺盛，但是胃腸功能發育未成熟，對飲食的選擇有一定的要求;情緒變化大，稍不如意就會哭鬧抗議，但不能主動講述病情;睡眠時間與成人不同。在設計過程中，特別關注小兒面色、臥位、哭聲、皮膚、墜床情況、飲食及兒內科呼吸系統的輔助治療等。原護理記錄單所有內容無法包羅在表格內，都是總結式書寫記錄，在書寫過程中對文字組織要求較高，有時出現表達邏輯錯誤，涂改則會影響頁面清晰，一旦發生糾紛，該護理記錄單的法律效應也將受到影響。兒內科護理記錄電子版突出重點，各觀察指標單獨羅列，強調縱向比較與總結，評估護理欄中為兒內科常見的護理觀察項目及共性護理措施，備注欄內則提供了大量可選擇的癥狀、護理措施和健康教育等內容，護理記錄直觀、清晰，以客觀指標說明問題，避免了重復累贅的語句描述，杜絕了對疾病觀察及護理措施的遺漏，體現了專科的特點。

3.3 兒內科護理記錄電子版節約了書寫時間，提高了有效護理時效 兒內科護理記錄電子版設置的內容較紙質版護理記錄單更細致、全面，規范了記錄的內容和時間，且把“表格式”和“電子文書”合并。電子版的護理記錄，實踐資源共享，患者的基本信息可自動從病案首頁讀取并生成［6］，護理人員只需根據患兒的實際情況在相應的欄目內采用打“√”或數字代碼的形式填寫，克服了護理記錄書寫中的隨意性、盲目性和重復性，節省記錄時間，減輕了護士的書寫壓力。護理記錄單電子版在兒科臨床應用后，與紙質護理記錄單在首次新病例記錄、入院第2天記錄、和出院護理記錄等3方面比較，差異有統計學意義。書寫時間明顯縮短，見表1。護理書寫時間縮短，也就提高了護士直接護理患兒的時間，增加了有效服務時效，與任愛玲等［7］的觀點一致。

3.4 兒內科護理記錄電子版提高了護理文件書寫質量

護理記錄電子版為臨床醫師提供病情變化的客觀依據，通過醫師和護士工作站，只需點擊該患者圖標，護士就能方便地查看醫師的病程記錄，醫師也能快速地了解所分管患者的護理信息，及時掌握患者的病情變化，達到患者信息資源共享，并能保持醫護記錄的統一性，避免因醫護記錄相矛盾而引發的醫療糾紛。表2顯示，護理人員使用電子版護理記錄的書寫質量明顯提高，與辛霞等［8］的研究一致。同時，計算機對每份病歷實時監控，科室護理書寫質量控制小組及護理部定期或隨時從網上查閱病歷，了解護理記錄的及時性和準確性，發現問題，及時反饋意見，及時修改，有利于護理文件書寫管理的質量控制。

4 小結

隨著信息技術的普及和快速發展，基于紙質的護理病歷已經不能適應現代醫學的需求，護理文件電子版以書寫快捷、格式規范和記錄清晰等特點，將傳統的紙質病歷完全電子化并超越紙質病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統計和數據交換等功能，簡化并規范了專科臨床護理記錄書寫，減輕了護士書寫護理文件的負擔，也切實提高了臨床護理質量，使護理工作科學化、標準化和規范化，必將成為未來臨床護理醫學發展的主流。

［1］Currell R，Urquhart C.Nursing record systems:effects on nursing practice and health care outcomes［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，(3):CD002099.

［2］韋白楊，黃秋環，黃艷青，等.表格式創傷骨科護理記錄單電子化臨床應用評價［J］.中國實用醫藥，2011，6(17):266-268.

［3］中華人民共和國衛生部，國家中醫藥管理局.衛醫發［2002］190號.病歷書寫基本規范(試行)［S］.北京:衛生部、國家中醫藥管理局，2002:4-12.

［4］田金萍，言克莉，蔣書娣.腫瘤化療病人表格式護理記錄單的設計與應用［J］.護士進修雜志，2008，23(19):1765-1766.

［5］石蘭萍，譚麗君，陳惠燕.護理電子病歷的臨床應用研究［J］.全科護理，2009，7(7):609-610.

［6］宮乾，黃象好，諸葛晶，等.電子病歷在眼科臨床教學中的應用［J］.醫學與社會，2010，23(6):103，105.

［7］任愛玲，李素紅，薛曉英，等.電子護理記錄單軟件的研發與應用［J］.護理學雜志，2009，24(6):53-54.

［8］辛霞，曹敏，辛華，等.新生兒監護室護理記錄單的設計及應用［J］.護理研究，2010，24(15):1379-1381.