飲食干預對妊娠中晚期糖尿病孕婦妊娠結局的影響

吳衛華，蔡曉鳳

(浙江省湖州市婦幼保健院，湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠過程中初次發生的任何程度的糖耐量異常［1］。GDM不僅增加孕期母體妊娠期高血壓疾病、感染及產后糖尿病等并發癥的危險，還易造成巨大兒、胎兒窘迫、胎死宮內和死產，新生兒易發生呼吸窘迫綜合征、低血糖和高膽紅素血癥等，嚴重影響母胎生存質量。研究表明，做好GDM孕婦的健康宣教工作比藥物治療更重要［2］。我院于2011年5月—2012年4月運用飲食干預對GDM孕婦進行管理，取得較好結果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年5月—2012年4月在我院產科門診建卡、進行產前檢查并在孕中期診斷為GDM的孕婦104例，隨機分為實驗組和對照組各52例，實驗組年齡21～40歲，平均年齡29.3歲，檢出GDM孕周22～26周，初產婦30例，經產婦22例;文化程度:大專及以上14例，高中20例，初中及以下18例;空腹血糖5.8 ～7.0 mmol/L，平均 6.4 mmol/L，體重 56.2 ～70.3 kg，平均63.25 kg;對照組年齡 23～42歲，平均年齡30.2歲，檢出GDM孕周22～26周;初產婦32例，經產婦20例;文化程度:大專及以上12例，高中21例，初中及以下19 例，空腹血糖 5.7 ～6.9 mmol/L，平均 6.3 mmol/L，體重55.3 ～70.1 kg。兩組孕婦年齡、體重、空腹血糖、孕周、孕次和文化程度比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 GDM的診斷標準 診斷標準參照美國國家糖尿病小組標準［3］，即空腹及服葡萄糖75 g后1 h和2 h血糖界值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L，75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥1項指標異常，診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 實驗組由營養師對孕婦以往膳食予以回顧性營養分析，所得結果輸入中國營養分析軟件包進行分析，得出該孕婦當日的總熱量及3大營養素的比例，與中國營養學會推薦的孕婦每日各營養素需要量進行比較，得到其攝入比。根據分析結果及孕婦身高、體重和飲食習慣制定個體化食譜，進行個體化指導。飲食治療中如孕婦體重不增，應酌情增加熱量，同步監測3餐前血糖和血酮，以防熱量攝入不足致體內脂肪動用產生酮體。隨訪中觀察其血糖變化，并結合孕婦宮高與胎兒生長情況等調整飲食。

1.3.2 食譜制定 根據營養分析結果及孕婦身高、體重和飲食習慣，制定相應的食譜。①總熱量:不小于7531.2 kJ/d，根據孕婦體重情況酌情增減，正常體重者104.6 ～ 125.5 kJ·kg－1·d－1;體重偏瘦者 125.5 kJ·kg－1·d－1;肥胖者 104.6 kJ·kg－1·d－1。②食譜結構:每日糖類、脂肪和蛋白質的比例分別為55% ～60%、20% ～25%和15% ～20%，以蔬菜、豆制品、瘦肉、水產品、蛋和奶為主，限制甜食，用黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果，牛奶量在孕中期為200～400 mL/d、孕晚期為400～600 mL/d，選用低脂牛奶，蔬菜每日攝入不少于500 g，綠色蔬菜不少于60%。③每餐比例:按每日6餐分配總熱量，早餐20%，早點5%，午餐30%，午點10%，晚餐30%，晚點5%，早餐、早點和午點盡可能采用粗糧。

1.3.3 評估孕婦體重 采用孕婦體重計算方法進行評估，包括理想體重和體質指數［4-5］。

1.3.4 個體化指導 對GDM孕婦及家屬進行個體化指導，根據病情指出禁忌的食物及原有飲食結構不合理之處;教會患者及家屬應用食譜，指導食物烹調，要求飲食治療初期進行食物稱重，達到看體積、識重量的目的。

1.3.5 運動指導 鼓勵孕婦盡可能完成正常的工作并參加一些有益的輕體力家務勞動等，需要時可適當增加運動和活動量。建議選擇有氧運動，如散步或打太極拳等，以餐后1 h進行為宜。運動量不宜太大，時間半小時左右，一般使心率保持在120次/min以內，運動時注意防止低血糖發生。

1.3.6 自我監測血糖指導 告知孕婦血糖值的正常范圍、變化規律以及控制血糖的重要性，示范并教會孕婦正確使用血糖儀。

1.4 對照組進行常規健康宣教和建卡檢查。

1.5 控制目標

1.5.1 血糖監測及控制目標［6］測定兩組孕婦24 h血糖，包括空腹血糖、夜間血糖、3餐前30 min、3餐后2 h血糖及相應尿酮體。妊娠期末梢血糖控制范圍:空腹血糖3.5 ～5.6 mmol/L，夜間血糖4.4 ～6.7 mmol/L，餐前30 min血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4 ～6.7 mmol/L;尿酮體(-)。

1.5.2 體重控制目標 每周測量體重，根據世界衛生組織提供的體質指數測量公式:體質指數 =體重(kg)/身高(m)2。正常范圍為 18.5 ～25，≤18.5 為營養不良，＞25為超重或肥胖，按此標準進行動態指導，使體質指數增長趨于合理。

1.6 評價指標 血糖、母嬰并發癥及分娩方式。

2 結果

2.1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較 見表1。

2.2 兩組母嬰發生并發癥及分娩方式 見表2。

表1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較(mmol/L，)

表1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較(mmol/L，)

組別 n 空腹血糖 夜間血糖 餐前半小時血糖 餐后2 h血糖分娩前 分娩時實驗組 52 8.0 ±0.5 5.1 ±0.5 8.1 ±0.5 5.8 ±0.5 7.5 ±0.5 4.分娩前 分娩時 分娩前 分娩時 分娩前 分娩時9 ±0.5 8.2 ±0.5 5.2 ±0.5對照組 52 7.9 ±0.5 6.0 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 7.4 ±0.5 6.9 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組母嬰發生并發癥及分娩方式

3 討論

3.1 GDM是由于妊娠后胰島功能相對不足、胰島素抵抗及脂代謝紊亂所致，造成器官損害的機制與糖尿病患者是相同的，必須盡早治療，方能減少母嬰并發癥。GDM的治療應首選飲食配合運動治療，約有85%的孕婦通過生活方式調整后，血糖可以達到理想范圍。理想的GDM飲食，既能提供維持妊娠的熱能和營養，不會引起饑餓性酮癥及影響胎兒發育，又能嚴格限制糖類含量而不致引起餐后高血糖。多數研究表明，妊娠合并糖尿病者如果在孕期得到較好的血糖控制，母嬰的預后將得到明顯改善，對減少母嬰并發癥的發生具有十分重要的作用。任何類型的糖尿病均以飲食控制為基本治療，而合理的飲食方案是治療的關鍵。本研究中104例GDM患者全部采用飲食治療，實驗組根據孕婦不同的體形、飲食習慣，給予24 h膳食回顧分析后制訂出一份個體化的食譜方案。而對照組進行口頭常規健康宣教和建卡檢查。患者無實體概念，也未得到營養科醫師的隨訪，結果實驗組孕婦的血糖值控制得更為理想，見表1，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。由于GDM患者巨大胎兒的發生率明顯增多，為防止因巨大胎兒導致自然分娩時出現產傷、產程延長、產后大出血和產婦意外損傷，患者多選擇剖宮產，但若血糖控制理想，無嚴重并發癥，胎兒監護無異常者可經陰道分娩［7］。另外，高血糖可導致廣泛血管病變，使機體小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，易并發妊娠期高血壓疾病，GDM患者一旦并發高血壓，病情較難控制，對母兒極為不利，不得不及早終止妊娠。表2顯示，實驗組孕婦由于血糖控制較好，巨大兒、妊娠期高血壓發生率也低，從而減少剖宮產、產傷、早產、切口感染發病率。兩組比較差異具有統計學意義。

3.2 由于妊娠期胰島素抵抗逐漸形成，其抵抗程度逐漸變化，所以，即使血糖控制正常后，仍應連續監測血糖，根據血糖監測結果及時調整飲食，一般建議應每周至少監測1 d中3餐前、后血糖，但如果治療1～2周后，空腹血糖仍高于5.6 mmol/L，或餐后2 h血糖高于7 mmol/L則應給予胰島素治療。但在實踐過程中應注意避免過分控制飲食，否則易致孕婦饑餓性酮癥、及胎兒宮內生長受限，一旦孕婦感覺饑餓，即應及時添加食物。一般不主張饑餓后補充食物，應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要，臨產后仍采用糖尿病飲食。

3.3 很多研究表明，出生體重較重是子代發生青春期肥胖的獨立高危因素［8］。而肥胖可誘發許多疾病已得到大家的認可。另外，GDM患者糖代謝多數在產后能恢復正常，但若血糖控制不理想，遠期可發展為2型糖尿?。?］。所以，我們必須引起足夠重視，產后隨訪是關鍵，于產后6～12周再次行OGTT檢查，若仍異常，可能為產前漏診的糖尿病患者。

［1］鄭秀霞.婦產科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:128.

［2］樂杰.婦產科學［M］.第 7版.北京:人民衛生出版社，2008:150.

［3］中華醫學會婦產科學分制會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(6):475-477.

［4］顧美皎.臨床婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:282-296.

［5］黃醒華，王臨虹.實用婦女保健學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2006:79.

［6］楊慧霞，董悅.加強對妊娠合并糖尿病的臨床研究［J］.中華婦產科雜志，2003，38(3):129-131.

［7］董玉英，江明禮，謝毅，等.妊娠期糖尿病519例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(11):658-660.

［8］Gillman MW，Rifas-Shiman S，Berkey CS，et al.Maternal gestational diabetes，birth weight，and adolescent obesity［J］.Pediatrics，2003，111(3):e221-e226.