探討外斜視手術后患者發生繼發性內斜視的原因以及治療方法

史健 許前 劉麗麗

連續性內斜視患者臨床癥狀主要是由于患者在進行手術矯正時發生過量的情況而導致的內斜視的癥狀，另外無誘發原因以及外直肌麻醉時的情況下患者自然轉變成的內斜視［1］。連續性內斜視癥狀會對患者的雙眼單視功能的重建具有非常大的影響，所以盡量減少此情況的發生，患者發生連續性內斜視的癥狀與患者外斜視的類型以及手術方式具有密切的關系，在臨床對患者連續性內斜視的治療中一般選擇手術治療，但是要結合患者的具體情況，不建議在短時間內立刻進行二次手術，應該對患者密切觀察半年，在這半年患者是否有其他癥狀以及對手術的影響因素［2］，復視明顯的患者方可進行二次手術。本文主要選取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜視手術患者95進行回顧性分析，觀察患者術后發生連續性內斜視的原因，臨床給予外斜視手術后發生連續性內斜視患者內斜矯正術，觀察患者的治療情況?，F將具體研究過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文主要選取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜視手術患者95例進行回顧性分析，其中男42例，女53例，患者的年齡在8～34歲之間，平均年齡為(9.2±4)歲。對所有患者的視力調查發現，有69例患者視力在0.8以上，占總數的72.6%。有21例患者視力在≤0.8，占總數的22.1%。除此之外，有41例患者同時伴有-0.75 d～5.25 d的近視，25例患者伴有-0.75 d～2.25 d的近視散光，還有11例患者有遠視，18例患者有+0.75 d～1.0 d的散光。95例患者出現斜視的情況有:41例患者為間歇性斜視，54例患者為恒定性斜視。44例患者為基本型外斜視，27例患者為集合不足型的外斜視，還有17例患者伴有垂直斜視，A征、V征各有2例。95例患者中有48例在手術以前具有正常的雙眼單視功能，經過手術后患者恢復雙眼單視功能的有68例，占總數的71.6%。對68例患者的斜眼度數進行檢測，其中≤-40△的患者有46例患者，占總數的46%，另外22例患者的斜視度數為≥-40△。

圖1 恒定性外斜視

圖2 間歇性外斜視

1.2 手術方法 95例外斜視手術患者中有64例患者臨床手術行雙眼外直肌后徙［3］，占總數的67.4%;29例患者臨床手術行單眼的外直肌后徙加內直肌縮短術，占總數的30.5%，剩余2例患者臨床手術均行雙眼內直肌縮短術，占總數2.1%。行外直肌后徙患者臨床手術量為5～10 mm，行內直肌縮短患者臨床手術量為5～8 mm。95例患者經過手術后6周，所有的患者內斜視度數均在+6～+20°之間，術后3個月內有14例患者內斜視度數恢復為≤+5°，術后6個月內又有10例患者內斜視度數恢復為≤+5°，術后1年內斜視度數恢復到≤+5°的患者增加到28例。臨床對所有患者的隨訪時間為1年左右。

圖3 內直肌縮短術

1.3 矯正治療 對所有患者術后6～12個月內之間內斜視度數依然在+12°～+18°范圍內的42例患者臨床給予內斜矯正術［4］，其中有13例患者臨床手術行單眼外直肌復位術，11例患者臨床手術行單眼內直肌后徙術，18例患者臨床手術行雙眼直肌后徙術，手術量為4～5 mm，經過二次手術后，有20例患者的眼位恢復到＜+5°，給予連續內斜視手術患者一年的隨訪觀察，仍然全部存在內斜視情況，其中內斜視度數在+6°～+10°之間的患者有37例，內斜視度數在+12°～+15°之間的患者有25例。

圖3 外斜視術后欠矯的調整示意圖

2 結果

95例外斜視患者手術后發生連續性內斜視的患者中，外斜視類型為間歇性內斜視的有41例，占總數的43.2%，集合不足型外斜視有27例，占總數的28.4%，伴有垂直斜視的有17例，占總數的17.9%。具體數據詳見表1。術后伴有近視以及近視散光的患者有46例，占總數的46%。

表1 術后發生連續性內斜視類型(例)

3 討論

3.1 外斜視手術后患者發生繼發性內斜視的原因 連續性內斜視主要是由于臨床對外斜視患者的矯正手術中發生矯正過量而引起的［5］，很少是由于自然原因而轉變的，連續性內斜視的發病率在斜視癥狀中的發病率比例比較小，約為4%左右［6］，并且該癥狀一般會在患者外斜視術后較短的時間內出現，而且經過觀察發現大多患有此類癥狀的患者也會在術后幾個月內眼位逐漸得到恢復［6］。在臨床中外斜視自然轉變的病例并不常見，導致內斜視產生的原因是多方面的［7］，在臨床實踐中可以發現，兒童發生間歇性外斜視在術后常常會產生內斜視，尤其是那些在手術前有雙眼單視功能的兒童患者［8］。此前有報道稱，對于某些同視機運動融合功能正常的患者，在臨床矯正中可以將手術量減少1/3，也有報道提出，在臨床實踐中對外斜視患者使用常規量手術的時候，術后檢查會發現往往矯正過量的情況［9］，基于此特點建議將具有遠立體視覺的患者的手術量減少15～20△。在我們所收治的95例患者中，27例為集合不足型外斜視，46例患者斜視度數≤-4△，64例患者在術中行雙眼外直肌后徙，這幾個因素也會影響患者連續性內斜視的發生概率［10］。集合不足型外斜視在臨床中的表現主要為:患者在看遠處的時候眼睛度數較小，如果對該類患者、尤其是兒童患者行雙眼外直肌后徙的話往往會導致外展功能的不足，從而導致內斜視的發生［11］。在以往的手術中，對于外斜視遠近度數不同的患者，度數相差≥15°的患者，按平均值計算其手術量，也可以按照大度數來計算［12］。實際上這樣的做法并不能完全的適應所有的外斜視手術患者。此外近視以及屈光不正與連續性內斜視的發生也有著關聯性，本組中有26例這樣的患者，主要是因為近視鏡具有加強集合的功能［13］。另外垂直性斜視也會產生一定的影響，此類患者術后雙眼單視功能的重建還是比較困難的。

臨床中可以將間歇性外斜視分為基本型、集合不足型以及分開過強型，該分型標準是按照患者看遠看近斜視角的不同而分成的［14］。以上三種類型的外斜視手術治療效果以及術后恢復情況與手術方式和選擇事件具有非常密切的關系，隨著年齡的增加，患者的集合力也會相應受到損傷，從而加重病情，集合不足型對患者的融合和立體視功能具有非常好的影響與破壞力［15］，集合不足型相較于其他兩種類型術后恢復比較困難，而且集合不足型對人類的日常生活以及工作影響非常大，所以對集合不足型患者的手術方法主要針對患者的內直肌恢復為目的，選擇外直肌后徙加內直肌縮短術，最大程度的減少患者遠近斜視角的差異［16］，所以適當的手術方法以及手術時間對間歇性外斜視患者的治療具有一定的影響力，會促進患者雙眼視功能的恢復。

3.2 外斜視手術后患者發生繼發性內斜視的治療方法 連續性內斜視患者的手術治療效果與患者的外斜視類型以及手術方式具有密切的關系［17］，另外與患者術前斜視角的大小也有相關性，患者術前斜視角越大，患者的矯正治療就越困難，從而會影響手術效果，造成一次手術的治愈率非常低下［18］。在對大度數斜視患者的治療中應該加大手術量，給予充分的矯正，這樣可以避免患者術后發生矯正過量的情況，造成連續性內斜視的情況，并且再次手術矯正在臨床中也具有一定的困難，還會加重患者的痛苦，增加患者的經濟負擔［19］。內斜視手術主要以正位或欠矯偏低的矯正為標準，并且患者的年齡越小越應欠矯。

在臨床對外斜視手術后發生連續性內斜視的患者二次手術治療中應該將患者的所有因素都考慮其中［20］，根據患者的具體情況制定最適合的手術方案，并且在臨床治療中并不建議立刻手術，應該給予患者半年時間的密切觀察，如果患者的內斜視度數仍然在+10△以上，且復視明顯的患者可以考慮給予其二次手術矯正治療?？傊庑币暿中g后發生連續性內斜視的患者再次手術一定要集合所有的原因，提高患者的手術成功率，幫助患者早日恢復健康。

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