2008年～2010年昆明市死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報情況分析

龔鶴琴，張茂镕

（昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650000）

昆明市于2008年正式納入國家級死因監(jiān)測點，作為國家市級試點市網(wǎng)絡(luò)直報單位運行，按照國家疾病預(yù)防控制中心和云南省疾病預(yù)防控制中心以及《全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范》和《云南省疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作規(guī)范》的要求開展常規(guī)死因監(jiān)測工作和網(wǎng)絡(luò)直報工作。為提高死因網(wǎng)絡(luò)直報中死因的填寫質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)信息準確性，為衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，分析昆明市2008年～2010年死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報中存在的問題，提出解決辦法和途徑。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料來自于國家死因監(jiān)測點昆明市 2008年～2010年的死因網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)。

監(jiān)測對象為發(fā)生在昆明市轄區(qū)內(nèi)的所有死亡個案，包括在轄區(qū)內(nèi)死亡的本地戶籍和非本地戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。具有昆明市常住戶籍的全部居民屬于登記和統(tǒng)計對象；無論是否在本地辦理暫住證或臨時戶口的流動人口，屬于登記對象卻不列為統(tǒng)計對象。

以衛(wèi)生部、公安部、民政部規(guī)定的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》作為統(tǒng)計憑證，監(jiān)測內(nèi)容包括死者的年齡、性別、死亡地點、死亡原因、診斷級別、診斷醫(yī)院等17項指標。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心應(yīng)在每個工作日上網(wǎng)審核轄區(qū)內(nèi)縣及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)報出的死亡病例信息質(zhì)量（錯項、漏項、邏輯錯誤、死因編碼等），對有疑問的卡片必須及時向報告單位查詢核對，確認后的卡片參與進行統(tǒng)計匯總，按周、月、年進行動態(tài)分析。縣（市）區(qū)疾病預(yù)防控制中心對縣及以上醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心死因網(wǎng)絡(luò)報告卡片應(yīng)在7日內(nèi)完成審核工作，對審核合格的卡片應(yīng)在7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報。

1.2.2 數(shù)據(jù)審核

昆明市疾病預(yù)防控制中心慢性病科工作人員每日核對各區(qū)（縣）上報居民死亡醫(yī)學(xué)證明書和數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

1.2.3 統(tǒng)計分析

通過MicroAccess軟件建庫、整理、統(tǒng)計及分析。

2 結(jié)果

2.1 死因監(jiān)測數(shù)量分析

昆明市 2008年～2010年報告死亡率分別為502.33/10萬、553.64/10萬和595.99/10萬，呈逐年上升趨勢，逐年接近國家死因監(jiān)測居民粗死亡率≧600/10萬的要求（見表1）。

2.2 死因監(jiān)測質(zhì)量分析

縣級以上醫(yī)院未報告單位逐年降低，分別為22.92%、16.67%、10.81%；縣級以上醫(yī)院報告及時性逐年提高，分別為39.09%、46.38%、52.72%。死亡醫(yī)學(xué)證明書的審核率較高且呈逐年上升趨勢，分別為98.97%、98.97%、99.82%，提示死因網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)量逐年提高（見表1）。

死因編碼評價指標（如死因診斷不明、傷害意圖不明等所占比例）保持在較低比例（國家死因監(jiān)測要求各項死因編碼評價指標＜5%），提示編碼評價指標符合質(zhì)量要求（見表1）。

表1 2008年～2010年昆明市死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報情況分析

2.3 死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫情況

死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因鏈填寫完整率為 80%，根本死因推斷正確率為85%。

通過分析發(fā)現(xiàn)，昆明市2008年～2010年死因監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報根本死因推斷常見錯誤為以下幾種（見表2）：

（1）無死因推斷，只填寫老死、猝死、來院已死或死因不明等，而未進一步調(diào)查患者生前病史或沒有作出死因推斷，如表2的錯誤類型1。

（2）根本死因推斷不正確，未按照根本死因選擇原則來推斷根本死因，如表2的錯誤類型2。

（3）直接死因為臨死前表現(xiàn)和癥狀，如呼衰、心衰、肝衰、腎衰、窒息、休克、昏迷、尿毒癥、敗血癥、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步填寫引起這些結(jié)果的根本死因；或直接死因為以上所列的這些表現(xiàn)和癥狀，并填寫了原發(fā)疾病，卻只選擇了這些癥狀做根本死因，如表2的錯誤類型3。

（4）意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如只填寫車禍，而未詳細說明是行人與機動車碰撞的事故還是機動車與機動車碰撞的事故等；或即使死因鏈填寫正確，而根本死因推斷為車禍所造成的臨床表現(xiàn)而未填寫外部原因；或死因鏈中只填寫填寫了臨床表現(xiàn)如顱腦損傷、中毒和窒息等，如表2的錯誤類型4。

（5）腫瘤未明確良性和惡性及原發(fā)部位。當(dāng)原發(fā)癌和繼發(fā)癌同時存在時，應(yīng)選擇原發(fā)癌，如表2的錯誤類型5。

（6）高血壓、糖尿病和與之有關(guān)的特異性疾病，應(yīng)選擇特異性疾病作為根本死因，如表2的錯誤類型6。

（7）死因鏈邏輯順序不正確，將各種死因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系，或順序顛倒混亂，如表2的錯誤類型7。

表2 昆明市2008年～2010年常見根本死因填報錯誤舉例分析

3 討論

國際上都用死亡原因資料來反映一個地區(qū)的居民狀況和衛(wèi)生狀況，同時，死因資料也間接反映了社會、經(jīng)濟和文化對居民健康的影響。

死因監(jiān)測是一項基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生工作，是實踐公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要組成部分。死因監(jiān)測信息是反映社會發(fā)展水平和評價人群健康狀況的重要指標之一，醫(yī)療機構(gòu)準確、可靠的死因登記報告對制定衛(wèi)生政策、確定資源配置和干預(yù)重點具有十分重要的意義。

死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報在生命統(tǒng)計科學(xué)中具有十分重要意義，其填寫內(nèi)容的準確性和網(wǎng)絡(luò)直報的及時性，有助于衛(wèi)生部門對死因進行動態(tài)監(jiān)測，為政府和衛(wèi)生部們的決策及預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)[1～2]。根本死因信息的準確性直接影響到死因構(gòu)成和疾病負擔(dān)模型分析的準確性，因此需提高根本死因的正確推斷率，以達到提高根本死因填寫準確性，以準確確定首要防治的重點疾病。

目前，國內(nèi)相關(guān)研究報道較少[3～4]，該次昆明市2008年～2010年的死因監(jiān)測調(diào)查結(jié)果顯示，昆明市2008年～2010年根本死因填寫常見錯誤為：無死因推斷，只填寫老死、猝死、來院已死或死因不明等；未按照根本死因選擇原則來推斷根本死因；意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確；腫瘤未明確良性和惡性及原發(fā)部位；當(dāng)原發(fā)癌和繼發(fā)癌同時存在時，應(yīng)選擇原發(fā)癌。根本死因填寫錯誤的原因主要是醫(yī)生對根本死因的定義的理解不清，將臨終癥狀誤報為根本死因現(xiàn)象嚴重。提高根本死因準確性的關(guān)鍵在于規(guī)范死因鏈填寫方法、掌握根本死因概念、區(qū)別最初導(dǎo)致死亡的疾病與臨終癥狀或最后疾病。

4 對策及建議

針對以上存在的問題，提出如下解決對策及建議：

4.1 強化領(lǐng)導(dǎo)體系，實行目標管理

市衛(wèi)生局和各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局和市屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位簽定目標責(zé)任狀，并定期進行目標考核，確保工作的落實；增加經(jīng)費投入，完善報告網(wǎng)絡(luò)的硬件基礎(chǔ)，包括微機的配備等。

4.2 建立績效考核制度

定期組織開展考核、督導(dǎo)和培訓(xùn)，加強考評和督導(dǎo)工作，提高醫(yī)療機構(gòu)對報告的重視程度，并將考核結(jié)果與相關(guān)單位的績效考核掛鉤。

4.3 對報告人員提供及時培訓(xùn)和指導(dǎo)，進一步提高質(zhì)報質(zhì)量

衛(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)報告人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，并保持工作隊伍的穩(wěn)定性，進一步提高死亡信息上報及時性，提高審核率和降低遲審率；及時核對、查重、補漏、發(fā)現(xiàn)有問題的卡片相互溝通、修改或訂正，避免漏報、遲報等現(xiàn)象的發(fā)生，提高死亡報告率和死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作質(zhì)量。培訓(xùn)和指導(dǎo)的重點是死因漏報調(diào)查、死因編碼規(guī)則、死因鏈填寫方法、根本死因填寫要求和注意事項等內(nèi)容。

[1] 魯 蓓.提高《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填報質(zhì)量的管理實踐[J].中國醫(yī)院,2009,13(4):45-48.

[2] 鹿鳳苓,張群勇.網(wǎng)報死因監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)死亡登記系統(tǒng)的報告質(zhì)量分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(2):7-8.

[3] 葉 波,周有尚,陳世蓉.多死因的應(yīng)用研究[J].中國公共衛(wèi)生,1997,13(9):555-557.

[4] 錢月英,張應(yīng)忠,吳婉貞,等．死因調(diào)查質(zhì)量控制措施的探討[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),1994,6(8):5-6.