應用德爾菲法構建鄉鎮級結核病防治效果評價體系

玉明科，黃家運，曾世培

（1.廣西馬山縣疾病預防控制中心，廣西 馬山 530600；2.南寧市疾病預防控制中心，廣西 南寧 530011）

德爾菲法是專家會議法的一種發展，其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家們的意見，得到一個比較一致的且可靠性較大的結論或方案[1]。該方法在衛生決策、預測領域得到廣泛應用。但用于鄉鎮一級結核病防治效果評價的報道不多。為了引導鄉鎮一級防癆機構規范開展結核病防治工作，促進結核病控制事業可持續性發展，應用Delphi Method，研究建立鄉鎮一級結核病防治效果評價體系，探索結核病防治效果鑒定、評價方法的創新與應用。

1 材料與方法

1.1 材料

初始的評價指標體系在參考衛生部關于印發《結核病預防控制工作規范》的通知（衛疾控發[2007]239號）、衛生部辦公廳關于印發結核病防治工作“五率”相關技術方案（衛辦疾控發[2006]224號）、國結核病防治實施指南（2008版）及文獻報道[2～4]的基礎上，本著目的性、科學性、重要性、可行性、敏感性的原則加以構建。

評價體系應用實例的材料來源于年報表與年度考核結果。

1.2 方法

1.2.1 評價指標的篩選

通過e-mail向專家發送評價指標體系論證評價方案，請求專家對評價體系結構和各指標的重要性與可行性進行多輪次論證或評價。每完成一輪次評價均進行專家意見的一致性（協調程度）檢驗，書寫評價小結，并向專家反饋，供專家進行新一輪次評價時參考。專家意見的一致性用變異系數、肯德爾系數進行檢驗[5]。當專家意見獲得較高一致，肯德爾系數值接近 0.50水平，且卡方檢驗有統計學意義時（P＜0.05），結束專家評價活動。指標的重要性、可行性分值均數大于3.00、變異常系數小于0.5的指標入選,其他指標剔除。

1.2.2 指標的權重

用專家排序法計算指標權重[6]。首先按不同層級指標之間包含與被包含關系進行分組，所有一級指標為一組，每個一級指標所包含二級指標為一組，每個二級指標所包含三級指標為一組，由專家對各組內部指標重要性進行排序,第一重要者記為1,次重要者記為2,……,第n重要者記為n。然后，用公式（1）計算各組內各指標的權重。最后,用公式（2）計算三級指標權重。

其中，aj表示某組內第j個指標的權重，Rj表示某組內第j個指標的秩和，m為排序專家人數，n為組內指標個數，∑aj＝1。Ai為第i個三級指標權重值，ai1為包含第i個三級指標的一級指標aj值，ai2為包含第i個三級指標的二級指標aj值，ai3為第i個三級指標的aj值，∑Ai=1。

1.2.3 綜合評價指數

綜合評價指數是指結核病防治整體效果的評價值，計算公式為T=100∑AiBi……(3)。T為防治效果綜合評價指數，取值范圍在0～100之間，值越大，防治效果越好。Ai為第i個三級指標權重，Bi第i個三級指標實際完成比例。其中，Bi=qi/Qi, qi為第i個三級指標實際完成值, Qi為第i個三級指標目標值。當Bi≥1時，取Bi＝1。

1.2.4 統計分析

原始數據由Excel 2003錄入，用SPSS 17.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 專家的基本情況

受邀參加評價活動專家15人。其中,省級專家2人，市級專家2人，縣區級專家11人；碩士學歷1人，大學本科4人，專科學歷10人；副高以上高級職稱5人，中級職稱10人；結核病防治機構負責人6人，治療管理科室的負責人6人，信息管理業務骨干3人。從事結核病防治工作平均工齡11.53年。

2.2 專家的積極系數和權威系數

專家的積極系數用專家受邀回應率表示，系數值為93.75%。專家的權威系數由專家自填的判斷依據及其影響程度量化表和專家對問題熟悉程度量化表計算而得[7]。分析數據顯示，專家在 4個一級指標的權威上的系數分別為：病人發現0.92、病人管理0.88、服務體系建設0.82、健康教育0.85。

2.3 專家評價意見的一致性

本研究共進行三輪次專家評價活動。第一輪只對評價體系結構進行分析論證，第二、三輪對評價體系的各指標的重要性與可行性進行定量評價。經三輪次評價后，專家的評價意見趨于集中。指標重要性意見評價值變異系數在0.00至0.17之間，肯德爾系數W值為 0.65，卡方檢驗有統計學意義（χ2=126.60,P＜0.01)；可行性意見的評價值變異系數在0.00至0.24之間，肯德爾系數W值為0.64, 卡方檢驗有統計學意義（χ2=125.10,P＜0.01)。各組內部指標重要性排序的肯德爾系數W值達到0.21～1.00之間，卡方檢驗有統計學意義（χ2=5.40-42.92,P＜0.05)。

2.4 評價指標體系結構

經三輪次的評價、調整、篩選后，評價體系從最初二個層級結構、共 26個指標，調整為三個層級結構、共 26個指標。其中，因社會公眾核心知識知曉率可行性分值的均值為 2.07,小于 3.00入選標準而予以剔除。最終評價體系確定為三個層級，共25個指標。見表1。

表1 鄉一級結核病防治效果評價體系

2.5 評價體系應用實例

根據每年對各鄉鎮結核病防治效果統計分析所得數據，對某鄉鎮2009年結核病防治效果進行綜合評價。評價結果顯示，該鄉鎮2009年綜合評價指數為93.39。說明該鄉鎮2009年防治效果良好。但病人追蹤工作欠佳，只完成了任務的 71%，督導訪視任務、病人系統管理、病人轉診也未完成任務。見表2。

表2 某鄉鎮2009年結核病防治效果評價

3 討論

應用Delphi Method研究應注意專家的代表性、權威性、意見的一致性。專家人數的多少視研究項目的規模而定，以15～50人為宜；經過 2～3輪次咨詢后，協調系數一般在0.5范圍波動[1]。專家意見的權威程度應≥0.7[5]。本研究共邀請 16名專家參與評價活動,實際參加活動的有15名。專家在4個一級指標上的權威系數達到 0.82～0.92,高于0.7，專家對指標重要性、可行性評價的肯德爾系數分別達到0.65和0.64。說明參與本研究專家的代表性與權威性及其意見的一致性均達到應有技術要求,評價結果可信度較高。

指標的篩選在遵循目的性、科學性、重要性、可行性、敏感性的原則下，篩選的具體細節各有差異。在篩選的細節上，劉飛鷹等以 60%專家贊同作為指標入選評價體系的界值[3]，賁智強等以指標分值是否達滿分值70%以上作為入選評價體系的標準[8]。羅萬軍等以指標重要性評價值變異系數小于 0.5作指標入選標準[4]。本研究以指標的重要性和可行性評價值同時達到滿分值的 60%（即3.00）、變異系數小于0.5作為指標入選標準。據此，社會公眾核心知識的知曉率可行性分值低于3.00的標準而予以剔除。社會公眾核心知曉率可行性分值低，可能與開展社會公眾知曉率調查難度大、投入大有關。

評價指標體系可操作性強，可實現對同一鄉鎮的防治效果進行縱向比較，也可對不同鄉鎮防治效果進行橫向比較。從表1可見，評價指標的目標值可從防治規劃、防治指南、文件中查到，而實際完成值可從國家結核病信息管理系統導出，或日常工作中收集得到，很容易由公式(3)計算綜合評價指數。計算同一鄉鎮不同年份綜合評價指數，即可實現同一個鄉鎮在時間序列上縱向比較；計算同一年份不同鄉鎮綜合評價指數，即可實現不同鄉鎮間的橫向比較。既獲得單指標任務的完成情況，又獲得整體防治工作質量評價結果。因此，該評價體系的應用，可有效地對鄉鎮一級結核病防治效果進行鑒定、排序，有較好應用前景與應用價值。

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