老年高血壓患者血壓節律變化與靶器官損害的關系

黃燕 顧寧 龐家華

高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險因素之一，流行病學研究顯示，≥60歲老年人群中的高血壓患病率達60%左右，在≥80歲老年人群中此數值高達90%，高于中青年人群［1］。隨著研究的深入，發現不但血壓水平與靶器官損害有關，血壓晝夜節律紊亂，同樣可導致或加重靶器官的損害［2］。頸動脈內膜中層厚度(IMT)和左室肥厚(LVH)是高血壓靶器官損害的重要指標，同時也是影響預后的因素［3］，動態血壓監測(ABPM)可以真實反映血壓波動特點及晝夜變化規律。本文旨在探討高血壓患者的血壓節律變化與靶器官損害的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1～3月在我院門診及住院老年高血壓患者70例，其中男49例，女21例，年齡60～82歲，平均(71±9)歲。所有病例均符合1999年WHO高血壓診斷標準，并排除糖尿病、繼發性高血壓、心房纖顫、心臟瓣膜病等。

1.2 ABPM 采用GOAOOPORTV型號，全自動無創動態血壓監測儀，袖帶縛于患者非優勢臂上臂，白天(6:00～22:00)每隔30 min自動充氣測血壓1次，夜間(22:01～5:59)每隔60 min測血壓1次，患者入睡時間22:00～23:00，24 h內有效監測次數均＞獲得次數的80%。監測期間避免情緒激動、焦慮、劇烈運動。監測結束后，經計算機統計以下數據:24 h平均收縮壓(24hSBP)及舒張壓(24hDBP);白天平均收縮壓(dSBP)及舒張壓(dDBP);夜間平均收縮壓(nSBP)及舒張壓(nDBP);24 h收縮壓和舒張壓負荷值(24hSBPL、24hDBPL);白天收縮壓和舒張壓負荷值(dSBPL、dDBPL);夜間收縮壓和舒張壓負荷值(nSBPL、nDBPL)。血壓晝夜節律:nSBP或(和)nDBP較白天下降≥10%，為血壓晝夜節律存在，為正常勺形動態血壓節律;否則為非勺形動態血壓節律。血壓負荷值(BPL)指收縮壓和舒張壓讀數分別超過正常范圍次數的百分率。動態血壓正常值參照國內參考標準:24 h平均值＜130/80 mmHg，白天平均值＜135/85 mmHg，夜間平均值 ＜125/75 mmHg［3］。

1.3 頸動脈內膜超聲檢查 采用西門子-G60彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，由專人操作，患者取仰頭平臥位，頭偏向對側，充分暴露患者頸動脈部位，凍結頸動脈竇以下1 cm圖像，取測量3次IMT的平均值為頸總動脈IMT值，以IMT≥1 mm為頸動脈粥樣硬化(CAS)。

1.4 超聲心電圖檢查 采用HP-5500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，由專人操作，測量左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。用 Devereaux公式計算左室心肌重量(LVM)，LVM(g)=1.04［(LVDd+IVST+LVPWT)3-LVDd3］-14，并計算左室質量指數(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。LVH標準:LVMI男性≥134，女性≥110。

1.5 統計學處理 計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用百分率表示，采用SPSS 11.5軟件包進行統計，組間資料用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 根據動態血壓測定結果 將患者分為勺形組及非勺形組，其中勺形組40例，非勺形組30例，CAS及LVH檢出率非勺形組均高于勺形組，2組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組CAS及LVH的檢出率比較(n，%)

2.2 勺形組和非勺形組的ABPM各參數比較 2組間24hSBP、24hDBP、24hSBPL 及 24hDBPL，差異無統計學意義(P＞0.05)。勺形組 dSBP、dDBP、dSBPL及dDBPL高于非勺形組，差異有統計學意義(P＜0.05)。勺形組nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL明顯低于非勺形組，差異有統計意義(P＜0.01)。見表2。

表2 勺形組和非勺形組ABPM各參數比較(±s)

表2 勺形組和非勺形組ABPM各參數比較(±s)

注:與勺形組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

3 討論

ABPM作為一門成熟的技術已廣泛應用于臨床，最新的《中國高血壓防治指南》已將其作為評估高血壓的手段之一［3］。正常人夜間血壓均值較白天均值下降≥10%［4］，呈“勺形”，部分高血壓患者這種血壓的晝夜節律消失呈“非勺形”。

有報道顯示，在高血壓患者中血壓晝夜節律消失者，其LVH檢出率高，LVMI與夜間收縮壓、舒張壓呈正相關，這提示夜間血壓持續升高和變異節律消失使心血管系統長時間處于過重負荷狀態，容易導致和加重左心室肥厚［5-6］。

高血壓患者晝夜節律消失與卒中的發生也有一定的關系，一組急性出血性和缺血性卒中患者在急情期和病情穩定后做ABPM，顯示血壓升高的多為“非勺形者”［7］。以上觀察提示，血壓節律消失的患者，尤其是夜間血壓不下降或血壓負荷較重者，更容易引起心腦血管并發癥［5-6］。

頸動脈是全身中型動脈的窗口，是粥樣硬化的最易累計的血管之一，其粥樣硬化程度可間接反映冠狀動脈、腦動脈及外周動脈硬化的程度［8］。本研究通過70例患者的觀察資料顯示:非勺形組患者CAS和LVH檢出率均高于勺形組。晝夜節律消失，nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL對IMT和LVH有著更重要的評價意義。血壓負荷值表明血管損傷程度，心臟損傷程度與高血壓之間的數量關系。

高血壓是老年人群的常見疾病，與中青年相比，更容易引起嚴重的心、腦、腎等靶器官損害。動脈粥樣硬化的形成是一漸進過程，受多種危險因素的影響，高血壓是其獨立損傷因素之一，并隨著病程的延長及程度的加重而加重，從本文觀察可以看出，血壓愈高，并且晝夜節律消失者，CAS的檢出率就愈高;同樣還發現nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL與 LVH呈顯著的正相關，這些均說明夜間血壓持續升高和節律消失使心血管系統更長時間處于過重負荷情況下，容易導致和加重LVH等靶器官的損害，而夜間血壓的下降可阻止和延緩高血壓動脈粥樣硬化和心肌肥厚的發生和發展。

通過本研究可得出高血壓患者的靶器官損傷與血壓波動性的關系比血壓的關系更密切，提示我們在高血壓的治療中，尤其對于老年人，除應降低血壓，縮短血壓增高的持續時間外，更應利用ABPM關注血壓晝夜節律的變化，尤其nSBP、nDBP及夜間血壓負荷值，糾正紊亂的晝夜節律，以進一步減輕患者的靶器官損害和減少心腦血管事件的發生。

［1］郭藝芳.加強老年高血壓及其合并癥的防治［J］.實用老年醫學，2009，23(2):83.

［2］Verdecchia P，Porcelleti C，Schillaci G，et al.Ambulatory blood pressure，an independent predictor of prognosis in essential hypertension［J］.Hypertension，1994，24(6):793-801.

［3］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010年修訂版［R］.北京:中國高血壓防治指南修訂委員會，2010.

［4］張維忠，施海明，王瑞冬，等，動態血壓參數正常值協作研究［J］.中華心血管病雜志，1995，23(5):325-328.

［5］杜瑞雪，范利，張莉.老年高血壓患者血壓晝夜節律控制情況及影響因素分析［J］.實用老年醫學，2007，21(1):36-38.

［6］劉平，陳蕾，張龍方，等.動態脈壓與老年高血壓合并冠血病及頸動脈硬化的關系［J］.實用老年醫學，2007，21(3):178-180.

［7］姚遠，袁洪.降壓達標的意義［J］.醫學綜述，2007，13(11):870-872.

［8］汪德嫻，趙瑋，孫燕淑.高血壓患者動態血壓參數與左室肥厚及頸動脈內中膜厚度的關系［J］.中華心血管病雜志，2005，33(3):243-246.