彌漫性泛細支氣管炎9例臨床分析

吳群 解衛平 趙欣

彌漫性泛細支氣管炎(DPB)于1969年首先由日本學者提出［1］，是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管區域的慢性炎癥為特征，引起嚴重呼吸障礙而病因尚屬不明的一種疾病。突出的臨床表現是咳嗽、咳痰和活動后氣促。嚴重者可導致呼吸功能障礙。臨床上易與其他慢性氣道疾病混淆。我國大陸1996年才首次報道2例DPB，以后十余年中陸續報道100余例。現收集南京醫科大學第一附屬醫院2009～2011年收治的9例DPB病例資料報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 9例中男4例，女5例，年齡31～78歲，平均(59±14.5)歲;所有病例均為住院患者，9例均表現咳嗽、咳痰，無色或白色痰3例，膿痰6例;活動時氣促2例。8例(88.9%)合并慢性鼻竇炎伴不同程度的鼻塞、流膿性鼻涕，1例嗅覺減退，1例肺心病。7例(77.9%)不吸煙。其中2例為同一家族。查體見2例發紺，8例杵狀指;肺部聽診7例(77.9%)可聞及濕啰音，啰音多為水泡音，以兩下肺為主，較慢性支氣管炎時的啰音密度高(數目多)。5例(55.6%)有干啰音，3例(33.4%)有干、濕2種啰音。

1.2 主要實驗室檢查項目 全部患者都進行X線胸片、胸部CT、肺功能、動脈血氣檢查和副鼻竇CT檢查，同時行血清冷凝集試驗，痰細菌培養等。

2 結果

2.1 檢查結果 9例患者均有慢性咳嗽、咳痰、活動后氣促的癥狀，合并副鼻竇炎。9例胸部高分辨CT(HRCT)均表現兩肺廣泛分布的小葉中心性結節，如同“樹枝掛雪球”，見圖1。5例可見“樹芽征”，占55.6%，6例伴有小支氣管和細支氣管擴張，占66.7%，3例伴雙軌征，占33.3%，伴網狀、條索狀陰影2例，占22.2%，雙肺彌漫分布粟粒狀陰影1例，占11.1%。1例鼻竇CT示右側上頜竇局部黏膜增厚。9例動脈血氧分壓(PaO2)為51～87 mmHg，其中，6例PaO2＜80 mmHg(66.7%)，9例肺功能檢查有4例(44.4%)提示阻塞性通氣功能障礙，2例(22.2%)提示為混合性通氣功能障礙，6例(66.7%)1 s用力呼氣容積占用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%。痰培養結果有3例培養到銅綠假單胞菌，其余均為陰性。血清冷凝集試驗(CHA)效價＞1∶64有1例，＜1∶64有8例，陽性率為11.1%。

圖1 胸部CT

2.2 療效 本文9例患者住院治療藥物主要為阿奇霉素(500 mg/d)，其他治療包括聯合抗生素、氧療和對癥、支持療法等，經治療后癥狀均有明顯改善、痰量減少，肺部HRCT提示明顯好轉。平均住院日15.9 d。出院后改為阿奇霉素(500 mg/d)或羅紅霉素(300 mg/d)口服。

3 討論

DPB病因目前尚不清楚，迄今的研究表明，DPB的發病與遺傳、體質、感染有關。(1)家族發病傾向:迄今已報道了6個家族中同胞發生DPB的病例。(2)人種特異性:在東亞地區的日本、韓國、中國(大陸、臺灣、香港)可見大量病例，而歐美報道病例極少。(3)DPB與人類白細胞抗原B54(HLA-B54)有高度相關性:DPB患者HLA-B54抗原明顯增高，CWL和MCI(新的HLA-DR相關抗原)也輕度增高［2］。國內患者DPB與HLA2BW54關系不甚密切。曹秀琨等［3］研究發現中國人DPB患者與HLA-A11(人類白細胞抗原A11)等位基因有關，而在日本人HLA-B54等位基因與DPB發生密切相關，表明DPB與遺傳有關。(4)感染因素:DPB患者＞80%合并或既往有遺傳因素較強的慢性副鼻竇炎，CHA陽性。北京協和醫院診斷為DPB的18例患者僅有1例CHA陽性，國內60例DPB病例，48例患者描述了CHA結果，總陽性率為54.1%。CHA在中國DPB患者中的低陽性率，提示這一指標可能不適合于中國DPB的診斷標準［4］。

目前紅霉素療法已成為基本療法。日本厚生省確定的DPB治療方案的主要內容:首選藥物為紅霉素400～600 mg/d口服;亦可選用克拉霉素200 mg/d或400 mg/d，羅紅霉素150 mg/d或300 mg/d。一旦確診后應及早予低劑量紅霉素長期治療，以改善預后。新大環內酯類藥物每次給藥量少，每日給藥次數亦減少(每日1～2次)，故不良反應率較紅霉素明顯降低。而其他十四元環大環內酯類藥物，如甲紅霉素、羅紅霉素與紅霉素療效相同。十六元環的大環內酯類藥物對彌漫性泛細支氣管炎無效，十五元環的阿奇霉素也取得很好的療效［5］。

雖然紅霉素等大環內酯類藥物治療DPB取得了顯著的療效，但其治療作用機制尚不完全清楚［6-8］。最近研究表明大環內酯類藥物治療DPB的作用機制并非抗細菌感染，而可能為通過抑制炎癥反應，阻斷慢性氣道感染的惡性循環:(1)抑制中性粒細胞活性通過抑制中性粒細胞與血管內皮和氣道上皮的粘附減少中性粒細胞在氣道黏膜的聚集通過抑制轉錄調節因子核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制白介素-28(IL-28)mRNA表達水平;(2)減少氣道過度分泌，通過抑制黏蛋白以及阻斷氯離子通道以抑制水的分泌;(3)抑制淋巴細胞的增生和活化，促進單核巨噬細胞的成熟和分化;(4)抑制綠膿桿菌生物膜的形成，抑制細菌產生的過氧化物及彈性硬蛋白酶等毒性代謝產物減少氣道上皮的損傷。

研究表明，小柴胡湯具有較強的抗變態反應、抗炎和增強機體免疫力的作用［9］。另外臨床研究表明，小柴胡湯能穩定細胞膜，保護肝細胞免受損傷因子的侵害;促進肝臟蛋白的合成，增加肝糖原的含量;促進肝細胞的再生，是治療藥物性肝炎的有效方劑之一。對于肝功能差，不能持續服用紅霉素的患者，是一種新選擇。陳華堯等［10］應用中醫辨證施治結合小劑量紅霉素治療DPB取得良好療效。中藥藥理研究表明，補肺益腎，清肺化痰平喘，活血化瘀的中藥具有調節免疫功能及抗炎、減少易感染性的功效。

DPB是累及雙肺呼吸性細支氣管區域的慢性炎癥疾病，多合并或伴有慢性鼻竇炎。患者人群以中老年居多，臨床誤診率高。確診比較困難，需要根據病理組織檢查證據。DPB患者如能得到早期診斷，及時治療，其預后良好。

因此臨床醫生應高度重視對DPB的認識，尤其是基層醫院的醫生，因對該病的認識和檢查條件的限制，常不能及時確診造成誤診誤治，需立足早期診斷、早期有效治療以改善預后。大環內酯類藥物對DPB有特殊的治療作用，其免疫調節作用受到人們的關注，有關其作用機制尚待今后的研究進一步闡明;中醫辨證施治可取得良好療效。

［1］Qin C，Wu Q.The Advanced diagnoisis and therapy of diffuse panbronchiolitis［J］.Medical Recapitulate，2010，16(8):1193-1195.

［2］Xie G，Li L，Liu H，et al.Diffuse panbronchiolotos complicated with thymoma:a report of cases with literature review［J］.China Med J，2003，116(11):1723-1727.

［3］曹秀琨.彌漫性泛細支氣管炎的研究進展［J］.當代醫學雜志，2010，16(3):19-20.

［4］李惠萍，范峰，李霞，等.彌漫性泛細支氣管炎72例臨床分析［J］.中國實用內科雜志，2009，29(4):328-332.

［5］She J，Sun Q，Fan L，et al.Association of HLA genes with diffuse panbronchiolitis in Chinese patients［J］.Respir Physiol Neurobiol，2007，157(2/3):366-373.

［6］王嵐，蔡柏薔.中國人彌漫性泛細支氣管炎和冷凝集試驗的探討［J］.基礎醫學與臨床，2009，29(10):1075-1078.

［7］李惠萍，何國鈞.彌漫性泛細支氣管炎的診斷和治療［J］.診斷學理論與實踐，2003，2(1):73-75.

［8］李英姬，胡紅，工藤翔二.彌漫性泛細支氣管炎和大環內酯類藥物療法［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(7):421-423.

［9］張玲玲.黃煌教授應用小柴胡湯加味治療彌漫性泛細支氣管炎經驗［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2005，12(3):87-88.

［10］陳華堯，曹敏.中西醫結合治療彌漫性泛細支氣管炎2例［J］.時珍國醫國藥，2003，14(10):627-628.