急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內營養支持治療的臨床療效

韋慶玲 李金花 王燕燕

解放軍空軍總醫院神經內科，北京 100142

急性腦卒中是臨床較為常見的一種疾病，起病急且病情發展迅速，常伴有吞咽困難和意識障礙發生[1-3]。急性腦卒中患者發生吞咽困難后，將嚴重影響機體對營養物質的攝取和利用，使得患者出現不同程度的營養不良和免疫力下降[4-6]。近年來，有研究表明，營養支持治療可以明顯改善患者的臨床癥狀[7-8]。為了探討急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內營養支持治療的臨床療效，本院選取104例急性腦卒中合并吞咽困難患者采用不同的營養支持治療方法進行對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年11月～2011年12月收治的急性腦卒中合并吞咽困難患者 104例，年齡 39～78歲，平均（62.7±10.1）歲，其中，男73例，女31例。入選標準：患者均經顱腦CT或者MRI確診，腦梗死85例，腦出血19例，吞咽功能評定時洼田飲水實驗[9]≥3 級，患者的病后生存期均超過3周，排除患有肝、腎、心、肺等器質性病變、內分泌疾病、惡性腫瘤、嚴重營養不良患者。將所有患者隨機分為兩組，采用勻漿膳營養支持治療患者52例為對照組，采用序貫性營養支持治療患者52例為觀察組。兩組患者間一般情況（性別、年齡、平均年齡等）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用勻漿膳營養支持治療，入院72 h內為患者留置鼻胃管，將食物混制成勻漿膳，初始量為100～150 mL/次，3次/d，使用喂食器將勻漿膳注入胃管，注入前后給予患者 50～80 mL 水，3 d 后增加飯量至 200～250 mL/次，5d 后增加飯量至300～350 mL/次，4次/d。治療療程均為3周。

觀察組采用序貫性營養支持治療，入院72 h內為患者留置鼻胃管，使用腸內營養乳劑（TP）250 mL/d，3 d后改用腸內營養混合劑（TPF）500 mL/d滴注，滴速控制為40 mL/h，5d后加至1 000～1 500 mL/d，滴速可增加為 80～100 mL/h，應用輸液泵控制滴速，營養液的溫度控制為35℃～40℃。治療療程均為3周。

護理干預：①心理護理，多與患者進行溝通，給予其鼓勵和支持，消除其不良的心理因素，使其積極主動配合治療；②飲食護理，根據患者的具體病情，指導給予其科學合理飲食避免與使用藥物相作用；③病情監控，隨時記錄患者的病情發展，控制藥物的滴定速度；④并發癥護理，保證無菌操作，謹防各種污染的發生，避免導管發生堵塞，對患者進行定期的口腔清理；⑤出院指導，為患者講解出院后的各種注意事項，尤其是用藥和飲食。

觀察指標：上皮肌圍、皮褶厚度、血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白。并發癥：胃腸道感染、肺部感染、泌尿系統感染。

1.3 統計學方法

所有數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養指標比較

兩組患者治療前后營養指標比較結果顯示（表1），治療后，觀察組與對照組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），上皮肌圍、皮褶厚度均略有增大，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），上皮肌圍、皮褶厚度均略大于對照組，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后營養指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營養指標比較（±s）

注：與對照組治療后相比，#P＜0.05

組別 時間例數 上皮肌圍（mm）皮褶厚度（mm）血白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）血前白蛋白（g/L）對照組 治療前治療后52 52 t值 P值觀察組 治療前治療后52 52 t值 P值27.6±1.3 27.7±1.4 0.529 0.718 27.6±1.2 27.8±1.3 0.6150.597 13.1±1.2 13.2±1.0 0.683 0.324 13.1±1.1 13.3±1.2 0.794 0.213 31.7±3.9 36.5±4.2 5.287 0.036 32.0±4.539.8±3.7#7.583 0.014 114.6±10.5127.8±12.4 4.872 0.041 115.1±13.2 139.6±14.8#7.1850.019 220.8±19.2 241.9±20.3 3.9050.048 219.5±18.7 278.3±27.5#6.714 0.028

2.2 兩組患者治療期間并發癥情況比較

兩組患者治療期間并發癥情況比較結果顯示（表2），觀察組并發癥發生率（19.2%）明顯低于對照組（42.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療期間并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

急性腦卒中患者發生吞咽困難的原因是多方面的。在多種因素的刺激作用下，患者的機體在高分解和代謝狀態下，蛋白質的分解要明顯快于合成，引起機體出現負擔平衡或低蛋白血癥，患者的免疫功能下降明顯，容易引發多種并發癥，不利于機體功能的恢復。早期給予患者腸內營養支持治療可以有效利用機體的胃腸道功能，提高對營養物質的吸收，食物對機體黏膜也會產生一種刺激作用，可以更加有效的刺激腸道對營養成分的吸收，有助于維持患者機體的負擔平衡和生理功能。

勻漿膳營養支持治療的營養成分可由人為進行調整，根據患者需求進行調配，但食物進入機體后需腸道消化以后才可以吸收，殘存量較多，對于急性期的患者療效較差。食物的長時間存放也容易反生感染。醫護人員需對患者進行知識教育，為其講解治療的步驟和優缺點，使其可以積極主動配合治療。序貫性營養支持治療操作較為方便，也易于管理，患者無需抬高床頭進食，營養液可經泵直接進入機體，食物的溫度也穩定，流速也穩定，不會對患者造成過度沖擊，前期使用腸內營養乳劑易于患者吸收，可以有效保護機體胃黏膜，調整為腸內營養混合劑后，可以促進機體對營養液中營養成分的吸收，可及時補充機體蛋白質的流失，降低了低蛋白血癥的發病幾率，在無菌狀態下進行操作，大幅降低了污染的發生率。

在急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內營養支持治療過程中，護理起到了重要作用。為患者講解治療的目的意義和方法療效，如何預防并發癥發生，消除其不良的心理因素并提高患者治療的信心，及時解決患者在治療過程中遇到的各種問題，都可以幫助患者縮短治療時間，擴大治療療效。及時準確監控患者的各項臨床指標和生命體征，可以有效避免和降低各種并發癥的發生；控制滴定的速度可以減輕患者的痛苦；保持患者的口腔清潔和導管的暢通，必要時可使用溫開水進行沖洗管道，可以避免污染發生。

本次研究也表明，觀察組與對照組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯升高，患者的營養狀況均得到了明顯改善。治療后觀察組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯高于對照組，說明序貫性營養支持治療的臨床療效要好于勻漿膳營養支持治療。治療后觀察組與對照組上皮肌圍、皮褶厚度均略有增大，觀察組上皮肌圍、皮褶厚度均略大于對照組，說明患者機體出現了不同程度的變化，但臨床療效差異不顯著。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，說明序貫性營養支持治療可以更好地避免腸外營養引起的各種感染發生。

綜上所述，急性腦卒中合并吞咽困難患者在早期采用腸內營養支持治療可以明顯改善機體的臨床癥狀和營養狀況，有效的護理干預可以降低并發癥的發生率，更有助于患者身體的早日康復，值得臨床推廣使用。

[1] Yeh SJ，Huang KY，Wang TG，et al.Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit[J].Journal of the Neurological Sciences，2011，306（1-2）：38-41.

[2] David K，Kenneth P，Stacy TE，et al.Article 6 neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke tube dependent dysphagia[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2011，92（10）：1691-1692.

[3] Paolo F，Caterina A，Rosanna P，et al.Oropharyngeal dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（5）：329-335.

[4] Stephanie AK，John C，Mary MV.Does a 3-sip test detect dysphagia in acute stroke rehabilitation patients[J].PM&R，2010，2（9）：822-828.

[5] Danielle ETL，Meredith P，Marlow FP，et al.A feasibility study of the sensitivity of emergency physician dysphagia screening in acute stroke patients[J].Annals of Emergency Medicine，2009，54（3）：344-348.

[6] Susan LB.Nursing dysphagia screening for acute stroke patients in the emergency department[J].Journal of Emergency Nursing，2011，37（1）：64-67.

[7] 張玉香，尹希鳳，劉曉青.急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內營養支持開始時間的臨床研究[J].齊魯護理雜志，2010，16（19）：31-32.

[8] 王茜.腦卒中患者早期腸內營養支持及護理[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（2）：19-26.

[9] 王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：217.