高血壓性腦出血術式及手術時機的選擇

馮衛東 梁景利 呂云峰 趙鳳金

河北省贊皇縣醫院外三科，河北贊皇 051230

高血壓性腦出血（HICH）是一種嚴重危害人類生命與健康的疾病，占所有卒中的8%～10%。HICH的手術治療已經比較普及[1-3]，但是在手術治療方式及手術時機上的選則上仍有較大的分歧。本文通過對2000年1月～2011年12月我院收治的分別采用顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術、小骨窗開顱術及骨瓣開顱血腫清除術三種術式的625例HICH患者進行回顧性分析，比較不同手術方式、時機的療效，為HICH手術方式及時機的選擇提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院收治的HICH患者625例，其中，男391例，女234例；年齡32～77歲，平均56.1歲；均有既往高血壓病史；手術時機，即發病至手術時間為2 h～3 d，其中，<6 h者176例，6～24 h者354例，>24 h者95例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分者413例，9～12分者191例，≥13分者21例；CT檢查結果示基底節區及丘腦出血560例，其中，破入腦室315例，小腦出血17例，枕葉及皮層下出血48例。根據患者手術時機（<6 h、6～24 h、>24 h）及方式（顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術、小骨窗開顱術、骨瓣開顱血腫清除術）對其進行分組，各組間一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式及時機的選擇原則 ①出血量為40～60 mL者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術或小骨窗開顱術，>60 mL且腦疝形成者行骨瓣開顱血腫清除術。②出血時間<6 h者行小骨窗開顱術，≥6 h者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術；單側瞳孔散大或者GCS≤8分者行骨瓣開顱血腫清除術。③血腫的出血部位位于內、外囊或皮質下，形態較規則者，實施顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術，破入腦室者同時行腦室外引流術。

1.2.2 手術方法 ①顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術（A組）：局部浸潤麻醉，經皮顱骨鉆孔，使用穿刺針將硅膠引流管置于血腫內，退出穿刺針，適當予以無阻力抽吸，首次可排空原血腫量50%～70%；以尿激酶5 萬U加等滲鹽水5～10 mL注入血腫腔內，夾閉2～5h后開放引流；定期進行頭顱CT復查，酌情給予尿激酶2～3次。②小骨窗開顱術（B組）：全身麻醉下，經頭顱CT定位，取血腫最大層面，以距血腫最近的部位為手術中心點，避開血管、功能區，骨窗不超過4 cm×4 cm，根據患者腦壓情況，選擇是否縫合硬腦膜[4]。③骨瓣開顱血腫清除術（C組）：全身麻醉下，于血腫側額顳頂部，骨瓣大小7 cm×8 cm，腦針定位，切開皮層后清除血腫。

1.3 觀察指標

①再出血率。②臨床療效：術后6個月根據日常生活能力Barthel評分表進行評定，Ⅰ級為優：患者能恢復工作，無神經功能障礙；Ⅱ級為良：患者生活可自理，具有輕度神經功能障礙；Ⅲ級為中：患者生活不能自理，不能自行走動；Ⅳ級為差：患者呈植物生存狀態；Ⅴ級為死亡。③死亡率，觀察術后6個月各組的死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式的手術時機分布

由表1 可見，三種不同手術方式的手術時機分布，差異無統計學意義（χ2=4.567，P=0.335）。

表1 不同手術方式的手術時機分布[n（%）]

2.2 不同手術時機再出血率比較

由表2 可見，不同手術時機再出血率差異有統計學意義（χ2=10.845，P=0.004）；<6 h 組再出血率顯著高于 6～24 h與>24 h組 （P<0.05），6～24 h與>24 h組間差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 不同手術時機再出血率比較

2.3 不同手術方式死亡率比較

由表3 可見，不同手術方式死亡率比較，差異有統計學意義（χ2=7.928，P=0.019）；A組死亡率顯著低于B組與C組（P<0.05），B 組與 C 組差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 不同手術方式死亡率比較

2.4 不同手術方式臨床療效比較

由表4 可見，不同手術方式臨床療效比較，差異有統計學意義 （χ2=10.488，P=0.033）；A組臨床療效顯著高于B組與C組。

表4 不同手術方式臨床療效比較[n（%）]

3 討論

HICH是中老年人的常見病，其病死率及致殘率均較高[5-6]。HICH手術時機選擇與術后再出血關系密切。Kazui等[7]分析了204例HICH患者CT影像資料發現，發病后3 h內血腫呈持續擴大的患者占30%，6 h后降為17%，24 h為0。本研究顯示，6 h內手術患者HICH再出血率顯著高于6～24 h與>24 h組，與文獻報道一致。由于再出血是導致術后死亡或嚴重致殘的主要并發癥[8-9]，故不主張超早期手術。而HICH患者血腫壓迫越久，則血腫周圍腦組織損害越重，致死和致殘幾率越高。結合上述情況，筆者認為HICH發生后6～24 h是最佳手術時機。

目前關于HICH手術方式及時機的選擇，依然存在爭論。在對HICH進行手術前，應當充分考慮選擇的手術方式要適合病情的發展演變，以及HICH的具體情況，包括腦出血的部位、血腫形態、出血量、發病時間及意識障礙的程度。手術的實施應該有效清除HICH所致血腫，同時，減少手術創傷帶來的繼發損害和并發癥的產生，以提高生存率、改善其生存質量為基本原則，選擇個體化的手術方式。本次研究采用的三種術式均為目前國內外廣泛應用的HICH手術療法。我院對HICH患者結合出血時間、出血量及GCS評分選擇不同術式，結果發現，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術組死亡率顯著低于小骨窗開顱術組及骨瓣開顱血腫清除術組，臨床療效較好。局麻下行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術，具有手術時程短、創傷小的優點，優于另兩種術式，與張功義等[10]的報道結果一致。在筆者進行的HICH手術中，對出血時間<6 h者，其血腫尚未液化，選擇小骨窗血腫清除術，尤其對于皮層下血腫及外囊血腫，能盡早解除血腫的占位效應，減少其分解產生的內源性毒物引發的繼發腦損傷；對血腫量>60 mL、進行性加重的昏迷患者，或形成腦疝者，選擇骨瓣開顱血腫清除術，在及時清除大部分血腫的同時，又可充分減壓，有效緩解繼發的腦水腫。本次625例HICH手術患者，小骨窗開顱術死亡率為7.59%，骨瓣開顱血腫清除術死亡率為11.58%，均較文獻報道水平低[11-12]。

綜上所述，HICH的手術治療的效果受多種因素影響，術前應根據患者病情進行合理評估，掌握好手術的適應證，選擇恰當的手術方式及時機，能提高手術治療效果，減少死亡率及致殘率。

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