王祥立 郭彩虹

首都醫科大學附屬大興醫院骨科，北京 102600

隨著社會老齡化進程加快，老年人口所占比例日益增多，股骨粗隆間骨折患者日益增多，尤其合并骨質疏松癥的患者多見，針對此種患者當前采用有非手術治療方法及手術治療方法兩種，非手術方法，老年患者臥床牽引時間長，并發癥多，病死率高，目前多數學者主張手術治療[1]。筆者2009年3月～2011年3月總結我科應用Intertan治療老年股骨粗隆間骨折患者20例，效果良好，現對其療效總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共20例，其中，男8例，女12例；年齡60～86歲，平均65歲；行走時摔傷17例，車禍外傷3例；骨折按Evans分型[2]：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例；合并有其他部位骨折2例，伴有心內科疾病6例，有糖尿病5例。

1.2 手術方法

患者臥氣墊床，給予患肢皮膚牽引，常規做術前各項化驗檢查，心臟、下肢血管彩超，積極治療內科疾病，對合并其他部位損傷做好處理，評估患者身體狀況及檢查結果，施行手術治療。手術時備牽引床，患者仰臥手術牽引床上，在C形臂透視下行閉合骨折復位到滿意復位后，可在患肢大粗隆部切口向近端延長，切口長5cm，依次切開到股骨大粗隆頂端，在大粗隆頂端偏內0.5cm向股骨遠端鉆入一枚導針，C形臂透視正側位導針在入針點及進入股骨內位置良好后，用空心鉆順導針鉆入股骨近端擴髓，靠近大粗隆部骨質用髓內鉆擴大孔，比插入主釘粗1～2 mm鉆擴大骨通道，插入Intertran主釘，通過導向器向股骨頸打入導針，位置滿意后，先擰入股骨頸內1 枚粗拉力螺釘，再向其下方釘孔內內打入1 枚導針，擰入1 枚帶螺紋螺釘，防止拉力螺釘退出，同時稍松牽引，加壓固定，最后通過導向器向股骨髓腔內遠端主釘擰入2 枚鎖釘加以固定。

1.3 術后處理

患者術后麻醉清醒后，囑其做肌肉功能訓練，術后第1天，稍屈膝、屈髖，踝關節主動功能鍛煉，術后根據情況，第2、3 天床上坐起，術后2周拆線，下地扶拐部分負重站立，4周負重行走，至復查拍片骨折愈合[3]。

2 結果

本組患者手術時間60～90 min，手術切口小，出血量為100～200 mL，20例患者隨訪時間8～12個月，骨折全部愈合，可自行行走，無內固定拉力螺釘推出，髖關節活動功能按關節功能評定標準[4]，優16例，良3例，差1例，優良率為95%，見圖1、2。差1例患者術中復位欠佳，術后患肢短縮1 cm，但骨折局部骨痂生長多，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 Intertan的結構及生物力學特點

Intertan是新近推出一種新型髓內固定物，有長短釘兩種規格，本資料均采用短釘固定，其設計結構為一插入股骨髓腔主釘，通過主釘近端有兩孔通過上方孔向股骨頸內擰入1 枚拉力螺釘，通過下方孔緊貼拉力螺釘擰入帶螺紋螺釘與拉力螺釘相絞鎖，防止拉力螺釘推出，將主釘與拉力螺釘緊緊固定，防止拉力螺釘推出及旋轉，松牽引、骨折端加壓，主釘遠端有兩枚鎖釘給以鎖定固定，主釘近端粗，符合股骨近端髓腔粗特點，同時使內固定穩定牢固，主釘打入髓腔，用拉力螺釘經過股股頸進行固定加壓，同時通過擰入絞鎖螺釘，達到有效抗旋轉作用防退釘。Intertan微創入路，拉力螺釘的加壓，絞鎖螺釘防旋轉及退釘，避免了股骨頸內拉力螺釘退出及旋轉，髓內固定提供了近端有力支持，降低對外側骨皮質的完整性要求，縮短力臂，減少拉力所受負荷，更符合亞洲人的解剖結構，結合動力髖螺釘折端加壓優點，髓內固定比髓外牢固，且Intertan設計拉力螺釘力臂更短，股骨頸內為雙重螺釘，內置物更強、更穩固。

3.2 臨床應用優點

隨著患者對自身生活質量要求的提高，目前對這種骨折的治療提出更高要求，主張手術治療，所以，目前骨科治療要求在降低手術風險前提下，選擇最佳治療效果。Intertan治療粗隆間骨折與動力髖螺釘固定系統（DHS）、股骨近端重建釘（PFN）、股骨近端髓內釘-螺旋刀片（PFNA）、亞洲型髖部螺釘固定系統（ASIANIMHS）治療粗隆部骨折比較存在明顯優勢[5]。采用DHS方法固定手術，要求粗隆處骨皮質完整，且手術時間長、創傷大；采用PFN固定需要兩枚平頭螺釘向股骨頸內固定，無防旋且有退訂風險，術中操作比復雜，且有Z效應，螺釘切出率高；與PFNA固定亦有區別，PFNA旋轉刀片無加壓步驟，骨折端加壓不如Intertan，Intertan克服亞洲髖缺點。Intertan比以上各種固定優點在于：手術切口小，創傷小，出血少，手術時間短。Intertan設計優點在于向股骨頸內聯合交鎖的雙釘模式既避免了傳統重建釘的Z效應，又提供了可控制的滑動加壓效果，因此Intertan可以說是整合了TRUIGEN第三代髓內釘和IMHS髖部加壓髓內釘兩大系統優點的最新的髓內固定產品，遠端采用獨特發夾樣分叉設計，以降低應力集中，避免遠端周圍骨折，減少疼痛發生，主釘內預先置入的空心穩定螺釘，可以在必要時縮緊以消除術后過多的滑動，較小的近端有利于保留正常骨質和肌腱等軟組織，近端梯形的橫斷面猶如關節假體柄設計，能增強穩定性和力學優勢，遠端釘孔可選擇動力或靜力交鎖，使用TRIGERN系列5mm可把持交鎖螺釘，這樣拉力螺釘及絞鎖釘固定加壓牢固，且釘不能退出，是目前治療股骨粗隆間骨折理想方法。

3.3 手術技巧及體會

手術常規在骨科牽引床上進行，閉合復位，絕大多數可滿意復位，復雜骨折不能良好復位采取骨折部有限切開利用器械復位，手術切口股骨粗隆頂端向近端3～5cm切口即可，顯露股骨大粗隆頂端，選準入釘點，先打入一導針，一定要在C形臂下觀入釘點位置，不可偏內、外、前、后，否則開孔后很難改位置，擴髓插入主釘后，影響原已滿意的復位，使骨折移位，頸干角變小，同時一定要擴髓到足夠大，以便主釘近端順利通過。本組資料手術操作時注意以上各點，僅1例患者骨折稍移位，復位欠佳，其余患者均達到良好復位，本文中筆者體會，一定要手術規范操作，這樣手術順利，骨折復位也滿意，療效好，手術關鍵點是確定入釘點，導針位置正確，充分擴髓，C形臂透視，仔細觀察骨折復位情況及內固定的位置。

股骨粗隆間骨折治療，目前主要推薦盡量手術治療，既要保證手術安全，又能達到一良好的治療效果，改善患者圍術期治療[6-7]。Intertan短釘就是基于以上理念設計，在PFN、PFNA基礎上重新改進設計，克服PFN、PFNA手術固定缺點，在結構設計上優勢明顯，更符合力學要求[8]。髓內釘Intertan治療股骨粗隆間骨折手術時間短，出血量少，操作簡便，固定穩定可靠，術后功能恢復快，尤其適合老年骨質疏松患者及有內科合并癥高風險患者，是理想的內固定物。

[1] 榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2005：909.

[2] 張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2007：173-174.

[3] 湯欣，劉謨震，于利，等.新一代髓內釘Intertan在股骨轉子間骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（9）：814-818.

[4] 劉云鵬，劉盺.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[S].北京：清華大學出版社，2002：71-72.

[5] 張巍，羅從風，曾炳芳.髓內釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析[J].實用骨科雜志，2010，16（10）：731-734.

[6] 楊有.DHS治療股骨粗隆間骨折的體會[J].中國現代醫生，2010，48（29）：101，103.

[7] 戴鑫，陳明，徐靜.股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效[J].中國現代醫生，2011，49（28）：33-34.

[8] 秦暉，安智全.Intertan治療股骨粗隆間骨折的療效評估[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1424-1427.