纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療充血性心力衰竭的效果觀察

許惠蓮

解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院心血管老年科，福建漳州 363000

慢性心力衰竭是心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣，CT顯示可出現(xiàn)房室擴(kuò)大、心室肥厚、冠狀動(dòng)脈鈣化等改變病變，臨床易誤診[1]，其病因?yàn)樵l(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，病機(jī)為早期交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，帶動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）、下丘腦-垂體系統(tǒng)、細(xì)胞因子等系統(tǒng)激活，多因素共同作用導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生與發(fā)展。目前主流的治療模式是抑制RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性-擴(kuò)血管-利尿-強(qiáng)心，常用的藥物有β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、多巴胺類、鈣拮抗劑、醛固酮拮抗劑，或者彼此聯(lián)合給藥，但優(yōu)選治療藥物及治療方案仍需臨床進(jìn)一步研究[2]。本文筆者采用血管緊張素Ⅱ受體纈沙坦聯(lián)合β1受體阻滯劑美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效，獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組觀察的112例的慢性充血性心力衰竭患者為我院2008年4月～2010年12月收治的， 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均知情同意，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（56例）和對(duì)照組（56例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷均符合WHO世界心臟病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心臟B超顯示左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥50 mm；③左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%；④血壓≥90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①纈沙坦、美托洛爾過敏者；②支氣管哮喘、腎動(dòng)脈狹窄、休克；③心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、急性心肌炎、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；④明顯肝腎功能損害者。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.3 治療方法

對(duì)照組：入院后，祛除誘因，進(jìn)行常規(guī)綜合治療，呋塞米或螺內(nèi)酯脫水利尿、洋地黃強(qiáng)心、硝普鈉擴(kuò)展血管、硝酸甘油或多巴胺丁胺心臟正性肌力藥物，進(jìn)行休息、吸氧、限鹽等支持治療。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，口服美托洛爾6.25mg/次，2次/d，每2周后劑量加倍，最大劑量為 25～200 mg/d，分2次口服； 同時(shí)口服纈沙坦80 mg/次，1次/d，1周后改為2次/d。兩組的療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，觀察患者癥狀和體征變化情況，心臟彩色B超檢測(cè)心臟LVEDD、LVEF，評(píng)價(jià)心功能的變化情況，根據(jù)癥狀、體征及心功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)兩組臨床療效[3]：①治愈：癥狀、體征恢復(fù)正常或明顯改善，心功能改善2 級(jí)以上或心功能糾正至Ⅰ級(jí)；②有效：癥狀、體征有所改善，心功能改善1 級(jí)以上；③無效：癥狀、體征、心功能沒有改善或惡化。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為87.50%，對(duì)照組總有效率為57.14%，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.907，P ＜ 0.01）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組體征與心功能指標(biāo)比較

①治療前，觀察組與對(duì)照組血壓、心率、LVEF、LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；②兩組治療后血壓、心率、LVEDD均較治療前明顯降低，LVEF明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；③治療后，觀察組與對(duì)照組血壓差異不明顯，觀察組心率、LVEDD明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者的耐受性均較好。

3 討論

心力衰竭是一種高發(fā)病率和高死亡率的心臟疾病，是各種病因所致心臟病的終末階段，可表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常、心肌損害和心室重構(gòu)，且彼此互相聯(lián)系，互為因果，因此，改善臨床癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重構(gòu)是治療心力衰竭的關(guān)鍵[4]，而不是僅限于糾正血流動(dòng)力學(xué)或是簡(jiǎn)單的運(yùn)用正性肌力藥物、利尿劑，更重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，減輕心肌損害，延緩心力衰竭的進(jìn)展[5]。

表3 兩組體征與心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組體征與心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別 時(shí)間 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）LVEF（%）LVEDD（mm）觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值143.0±32.80 118.8±12.56 8.071＜0.01 143.3±31.48 121.0±12.23 6.826＜0.01 76.7±13.3 71.1±10.17 4.559＜0.01 76.4±11.8 68.3±10.36 7.285＜0.01 113.1±13.3 73.03±7.05**30.808＜0.01 109.8±13.6 82.6±10.3 17.459＜0.01 0.29±0.06 0.49±0.11**-14.929＜0.01 0.28±0.07 0.34±0.05-6.292＜0.01 67.80±7.00 55.60±6.90**13.427＜0.01 68.20±7.80 62.08±8.00 6.323＜0.01

美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，能夠與兒茶酚胺結(jié)合，增加心肌細(xì)胞膜β1受體數(shù)量，增加心肌反應(yīng)性，減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率和控制心律失常，降低心肌耗氧量，抑制去甲腎上腺素合成，抑制交感神經(jīng)興奮，抑制RASS系統(tǒng)，減少水鈉滯留，多種途徑作用，達(dá)到改善LVEF，減輕心臟前后負(fù)荷，恢復(fù)心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)與左室肥厚，減輕心肌細(xì)胞損害與調(diào)亡[6-9]。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能夠上調(diào)肌漿網(wǎng)的鈣調(diào)控蛋白SERCA2、PLB基因表達(dá)，激活血管緊張素Ⅱ受體2 型的抗增殖效應(yīng)，從而阻斷RAAS等系統(tǒng)，改善心臟舒縮功能，預(yù)防改善心肌重塑，保護(hù)靶器官[10-13]。

本文結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，提高了治療總有效率，在改善心率、LVEDD、LVEF明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，表明了觀察組能更好改善心功能，提高患者生命質(zhì)量，且患者耐受性好。但在使用美托洛爾時(shí)，應(yīng)注意從小劑量6.25mg/d開始，如果沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，每2周劑量加倍，注意減量或停藥指征，即收縮壓＜90 mm Hg、心率＜50次/min、心功能惡化，初始應(yīng)用3～5d，可有心衰加重跡象，不宜立即停藥，可逐漸減量后繼續(xù)用藥，多數(shù)患者心功能逐漸改善，美托洛爾短期應(yīng)用效果欠佳，但有較好的長(zhǎng)期效應(yīng)，應(yīng)盡可能增量至最大耐受量[14-17]。

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