乳腺癌前哨淋巴結活檢術和彩超診斷的隨機對照研究

李慧芳 劉景萍 趙亞婷 胡 健 鄭薇薇 梁永平

1.河北省唐山市人民醫院功能科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫院超聲科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫院乳腺科，河北唐山 063000

前哨淋巴結在乳腺癌治療中的另一個貢獻就是可以利用一些特殊的技術方法，如連續切片和免疫組化來監測前哨淋巴結的微轉移，常規方法很難做到。采用連續切片和免疫組化的方法檢測所有淋巴結，工作量非常大，很難在現實工作中實現，但可以檢測最有可能轉移的極少數幾個前哨淋巴結。本文旨在應用高分辨率彩超對乳腺癌腋窩轉移性淋巴結聲像特征作一較為系統的分析，以期探討超聲在良惡性淺表淋巴結鑒別診斷中的實際應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院2006年3月～2011年10月收治入院的行腋窩淋巴結清掃術作術前前瞻性彩超檢查的60例乳腺癌患者，其中，男1例，女59例；年齡最小21歲,最大79歲，平均（50.2±8.5）歲。腫瘤位于右側乳房38例，左側乳房22例；其中浸潤性導管癌41例，黏液腺癌10例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌4例，化生性癌2例，乳頭狀腺癌1例。腫瘤位于外上象限34例，外下象限15例，內上象限10例，內下象限1例。60例臨床分期按照TNM分期原則：T1～2N0M0、T1 期 （腫瘤直徑＜2 cm）28例，T2期（腫瘤直徑 2～5cm）32例。

1.2 診斷方法

所有患者常規檢查前準備，體位采用仰臥位，使用德國生產的ACUSON squoia-512 型彩色多普勒超聲診斷儀，采用逆時針順序進行掃查，由外上象限開始至外下象限結束，確定原發灶位置。并記錄腫塊的體積比值，髓皮質厚度比值，重視短徑的改變。然后應用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）觀察淋巴結內有無血流信號、血管分布狀態，選擇取樣，調節聲速與血流入射夾角<60°，獲得動脈血流頻譜，測得動脈血流最高流速及RI指數。

1.3 穿刺活檢

所有患者常規檢查前準備，體位采用仰臥位，充分暴露包塊并精確確定穿刺點，采用局部2%利多卡因麻醉，調節進針角度，超聲引導下將自動活檢針前進至腫塊外緣后，激發活檢槍，槍響立即拔針，將槽內組織條置于濾紙上，標本長度大于5mm者為取材成功，用10%甲醛溶液固定送檢病理。

1.4 觀察指標

觀察彩色多普勒影像特點與病理特征，對乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移診斷的敏感性、特異性等進行分析。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 17.0 軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 彩超與活檢對乳腺癌疾病淋巴結轉移的診斷情況

60例穿刺活檢均成功完成，其中發生淋巴結轉移的38例，沒有轉移的22例。而彩超判斷發生淋巴結轉移的40例，沒有轉移的20例。通過與病理學結果進行對比分析，活檢對60例乳腺癌術前判斷有無頸淋巴結轉移的敏感性為89.47%（34/38），特異性為 95.45%（21/22）；彩超的診斷敏感性與特異性分別為87.5%（35/40）和100.0%（20/20）。結果顯示兩組之間的診斷敏感性與特異性表現差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 彩超與活檢對乳腺癌疾病淋巴結轉移的診斷情況比較（例）

2.2 乳腺癌腋窩淋巴結彩色多普勒表現與病理檢查比較

彩超示腺體層內可探及不均質低回聲結節，形態不規則，邊界不光滑，無明顯包膜，呈“偽足”樣生長，周邊有毛刺樣突出物，后方伴衰減。結節內可見數個細小強回聲光點反射（圖1）。CDFI見結節周邊粗大血管環繞并穿行于此，血流頻譜為動脈三相波（PI=1.92，RI=0.93）。乳腺癌腋窩淋巴結彩色多普勒表現與病理檢查比較，見表2。

表2 乳腺癌腋窩淋巴結彩色多普勒表現與病理檢查比較

3 討論

乳腺癌的發病率在全球均呈上升趨勢，每年以0.2%～8.0%的幅度上升，中國乳腺癌的發病率已逐漸上升到女性惡性腫瘤的首位，在大城市中可高達37/10 萬人[1]。隨著乳腺癌療效提高，患者生存期延長，存活患者數目增多，越來越多的患者提出提高生活質量及形體美的需求。上肢淋巴水腫被國內外學者認為是影響乳腺癌患者生活質量的重要問題，15%～20%的患者會出現，因為缺乏有效的治療手段，嚴重影響著長期生存患者的生活質量。臨床研究表明，通過對腋窩的前哨淋巴結進行切除活檢，將了解乳腺癌患者的腋窩淋巴結是否轉移，從而可能替代腋清掃術用于判斷預后和精確分期，并減少腋淋巴結陰性患者經受諸多并發癥的危害（包括術后傷口積血、積液、上肢淋巴水腫、上肢功能障礙及疼痛性神經瘤等）[2]。前哨淋巴結，就是乳腺癌患者淋巴液流經腫瘤后首先引流到的一個或少數幾個淋巴結，是乳腺癌最先發生轉移的淋巴結[3]。理論上講，如果患者的前哨淋巴結沒有轉移，那么腋窩淋巴引流區的其他淋巴結也不會出現轉移[4]。

超聲檢查能清晰顯示乳房內各層軟組織結構，鑒別乳腺腫瘤良惡性及腫瘤定位，確診乳腺導管擴張，確定腋窩及胸廓旁淋巴結腫大并提供腫大淋巴結的性質[5]。在腋窩前哨淋巴結轉移的超聲檢查中主要觀察二維超聲的淋巴結形態、長徑/短徑（L/S）比率、淋巴門、淋巴結皮質。同時對淋巴結進行彩色血流評估，觀察淋巴結內血流分布模式以及血流阻力。正常淺表淋巴結大小約0.5cm，L/S>2，CDFI一般無血流出現[6]。對于前哨淋巴結未轉移的患者可以免除行全麻下腋窩淋巴結清掃，避免了一部分患者因腋窩解剖結構破壞而造成的上肢淋巴水腫，縮小了手術范圍，減少了手術創傷，減輕患者痛苦，提高了生活質量。

本研究著重就彩超在診斷乳腺癌腋窩轉移性淋巴結中的價值問題進行了系統的探討。5年多來，已經為60例乳腺癌患者成功實施了術前前瞻性彩超檢查和活檢，應用活檢對60例乳腺癌術前判斷有無頸淋巴結轉移的敏感性為89.47%（34/38），特異性為 95.45%（21/22），彩超的診斷敏感性與特異性分別為87.5%（35/40）和100.0%（20/20）。結果顯示兩組之間的診斷敏感性與特異性表現差異均無統計學意義（均P>0.05）。同時彩超檢查無損傷、價廉、簡便、實用、可重復性強，不僅可以清晰顯示淋巴結結構，還可判斷淋巴結內的血流分布情況，進而對淋巴結的良惡性作出鑒別，為淺表淋巴結病變的定性診斷提供重要依據。

[1] 張健，康慧卿，葉景環．早期乳腺癌前哨淋巴結病理診斷的臨床意義[J].內蒙古醫學雜志，2004，36（4）：271.

[2] 李建初，袁美華，柳文儀，等.血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1999：381－387.

[3] 周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京：科學技術文獻出版社，2003：396.

[4] 邵學謙，張文華，李祖彬，等．早期乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床應用[J].醫學研究雜志，2006，35﹙6﹚：85-86.

[5] Carcoforo P，Bergossi L，Basaglia E， et al．Prognosticant therapeutic impact of sentinel node microm etastastasis inpatients with invasive breast cancer[J].Tumori，2002，88（3）：4-5．

[6] Mignotte H，Treilleux I，Faure C，et al．Axillary Lymph-node dis-section for positive sentinel nodes in breast cancer patients[J]．Eur J Surg Oncol，2002，28（6）：623-626．