影響經鼻內窺鏡術后腦脊液鼻漏發生及預后因素分析

陳 東 余 紅

四川省江油市人民醫院，四川江油 621700

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）系指各種原因造成顱內外溝通，腦脊液自鼻腔外溢的現象。CSFL的病理解剖基礎是蛛網膜、硬腦膜破裂及顱骨破損、缺損[1]。近年來隨著顱底外科手術的開展和診斷技術的進步，CSFL的發生率有所上升[2]。引起CSFL的常見的原因之一是經內鏡行鼻竇手術和神經外科手術尤其是經蝶行鞍區腫瘤的手術。除上述因素外，患者自身的特點也是影響鼻內鏡鼻竇手術導致CSFL的重要因素[3]。本文為此具體探討了影響經鼻內窺鏡治療CSFL治療效果與預后因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2005年 9月～2011年 10月收治的 180例垂體腺瘤經蝶手術的患者，其中男 99例，女81例；年齡12～89 歲，平均（42.25±6.25）歲；病程 1～12 年，平均（36.41±6.23）個月。 腫瘤直徑 1～6 cm，平均（3.68±1.11）cm。

1.2 手術方法

本文所有患者都采用經鼻內窺鏡治療，使用德國WOLF鼻內鏡及配套鼻內鏡鼻竇手術器械。取仰臥位，全麻成功后常規消毒鋪巾。按照Messerklinger術式，分別采用中鼻甲部分切除術加蝶竇開放術，單純蝶竇開放術，雙側蝶竇開放術，篩竇開放及中鼻甲部分切除術及蝶竇開放術。術中進行相應處理。術后用膨脹海綿或油紗條等填塞術腔，24～48 h后抽出。手術者均為職稱相當的高年資耳鼻喉頭頸外科醫師。所有患者術中、術后均靜脈應用廣譜抗生素，直至鼻腔填塞物拔除后2 d，出院后給予口服抗生素1周。

1.3 CSFL的診斷

臨床表現為鼻腔有液體流出，收集流出物糖試驗陽性，必要時鼻內鏡下觀察確診。

1.4 觀察指標

為了探討CSFL發生的影響因素，本研究對患者的調查內容除了一般資料外，還主要包括腫瘤大小、再次手術、慢性蝶竇炎、腫瘤質地、腫瘤的邊緣形狀、腫瘤的切除程度、腫瘤是否有侵襲性等。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液鼻漏發生率

180例患者治療后共發生CSFL 25例，發生率為13.9%。所有發生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例。均表現為一側或雙側鼻腔液體流出，其中5例（20.0%）伴有氣顱，12例（48.0%）伴有垂體功能低下，4例（16.0%）伴有腦膜炎。

2.2 單因素與多因素Logistic分析結果

單因素Logistic分析顯示，5個因素與術后CSFL有關：①腫瘤大?。虎谠俅问中g；③慢性蝶竇炎；④腫瘤質地；⑤腫瘤邊緣。但多因素Logistic分析顯示：只有腫瘤質地、大小、腫瘤邊緣3個因素與術后CSFL有關，OR值分別為：3.168、3.562和3.965。 見表1。

表1 經鼻內窺鏡術后發生腦脊液鼻漏的相關危險因素

3 討論

術后CSFL是臨床上經常遇到的問題，其發生率在18%左右，對于那些大腺瘤，尤其是巨大腺瘤需要擴大經蝶入路時，這一并發癥的發生率更高，巨大腺瘤將侵襲更大的范圍因而要求更廣泛的切除，因此巨大腺瘤的占有比例可能影響CSFL的發生率[4]。本研究結果顯示，近幾年來，無論是醫生的手術技巧，還是手術器械的更新進步，均在減少術中CSFL中發揮著重要作用。本研究中，180例患者治療后共發生CSFL25例，發生率為13.9%。所有發生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例，符合上述報道。

在發生因素中，術者的經驗和技巧、腫瘤的性質是影響CSFL的最重要的因素；但是就這些因素缺乏具體的評價指標，相關的研究也不多。通過具體分析，一般來說，再次手術增加了CSFL的發生率是因為手術瘢痕、粘連、組織缺血和解剖的扭曲等因素，使手術的難度增加。另外，再次手術都是在首次手術不容易全切的情況下進行的，這又需要更加激進的方式切除腫瘤，進而增加損傷鞍隔的幾率，從而增加術中CSFL的危險[5-6]。在腫瘤的質地中，腫瘤質軟者容易被吸除或刮除；而腫瘤質地韌者則需要分塊切除。在本研究中，術者的主觀判斷仍作為判斷腫瘤質地的主要標準。這種主觀判斷性在一定程度上會造成結果的不準確性，盡管存在此缺陷，仍可以找到腫瘤的質地與CSFL之間的某些聯系，另外一個危險因素是切除的腫瘤的邊緣[7-8]。在臨床工作中筆者發現，一些腫瘤的形狀比較規則，但另一些腫瘤形狀不規則，尤其是其邊緣有銳性突出者，這些腫瘤生長不規則的機制尚不清楚，推測可能是腫瘤的不同部分生長速度不同，加上先天性的鞍隔局部薄弱，從而導致腫瘤形狀的不規則性。腫瘤的大小也是術后CSFL的一個危險因素，有研究報道大腺瘤比微腺瘤術后發生的CSFL更高[9]。還有研究也發現平均直徑在3.2 cm的腫瘤比直徑在2.3 cm的腫瘤更容易發生術后鼻漏[10]。本研究中，巨大腺瘤相對大腺瘤來說更容易發生術后CSFL，這些大腺瘤向周圍侵犯的范圍更大，從而使周圍鞍隔變得極其薄弱。

CSFL仍是一個比較棘手的問題，需要一定的治療策略。一些學者主張先行3 d以上的保守治療，而其他的一些學者則推薦早期手術修補并填塞鞍內和鞍底。有研究發現CSFL的患者中1/3 可以自發或者經過腰大池引流治愈，約有1%患者需要二次手術修補。非手術治療的優點主要是避免了手術相關的并發癥和再次手術。但是其主要的缺點是對穿刺部位神經根的刺激，并發癥多，同時也延長了住院時間[11]。本研究的數據顯示，術后CSFL患者的腦膜炎發生率為16.0%。因此筆者認為如果CSFL 1～2周內不能停止，應選擇手術治療，尤其是有顱內感染者，當感染控制后應盡早手術修補。

綜上所述，腫瘤大小、腫瘤的質地和邊緣與經鼻內窺鏡手術術后CSFL的發生相關，為此在實施手術時應更加小心，修補應更仔細。

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