利培酮合并短期肌注氟哌啶醇治療精神分裂癥急性期激越行為療效的隨機(jī)對照研究

劉 錕 劉 云 寧南義 孫建中 孫亞軍 孫同勛 曹長杰

安徽省阜陽市第三人民醫(yī)院精神科，安徽阜陽 236015

精神分裂癥患者住院初期往往在幻覺妄想支配下，出現(xiàn)興奮、沖動攻擊行為，有相當(dāng)?shù)奈ｋU性，是需要及時干預(yù)處理的精神科急癥之一[1]。能否及早控制患者的興奮、激越行為，對患者的治療依從性、疾病的療效和精神科病房的管理等都有極其重要的意義。

表1 三組治療前后PANSS-興奮激越因子分比較（±s，分）

表1 三組治療前后PANSS-興奮激越因子分比較（±s，分）

注：與A組比較，aP＜0.01；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.01

組別 治療前 24 h末 3 d末 5d末 1周末 2周末A 組（n=50）B 組（n=50）C 組（n=50）F值P值32.90±6.18 33.26±5.73 33.38±4.60 1.532 0.203 26.16±7.0 27.38±5.46 29.98±5.54ab 5.217 0.006 17.22±7.08 18.32±6.24 17.56±6.56 0.360 0.698 15.08±6.41 17.16±6.36 15.82±7.03 1.274 0.283 14.62±5.3517.60±4.61ac 15.04±5.61 3.247 0.009 13.12±4.12 13.36±3.99 12.48±3.450.692 0.502

近年來，一方面，將非典型抗精神病藥物用于處理精神分裂癥急性期興奮激越癥狀的方法日益受到關(guān)注，成為臨床上常用的手段。非典型抗精神病藥物利培酮[2]及其合并氯硝西泮肌注或口服[3-5]已被越來越多的研究證明了其有效性。另一方面，雖然存在不良反應(yīng)大、對陰性癥狀療效差等問題，但典型抗精神病藥物氟哌啶醇仍是醫(yī)生控制精神分裂癥患者急性期興奮、激越的一線治療手段[6]。上述兩種方法均為《中國精神分裂癥防治指南》中提及的急性期興奮、激越一線療法[7]。本文設(shè)計了三種治療方案，試圖通過分析比較，探討短期肌注氟哌啶醇合并利培酮對精神分裂癥急性期興奮、激越行為的療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象均來自2009年6月～2010年12月在我院的住院患者。所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD-3）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組前1周內(nèi)未使用抗精神病藥及鎮(zhèn)靜催眠藥；入院陽性及陰性評定量表（PANSS）（1～7分制）總分≥60分，其興奮因子（興奮、敵意、不合作、沖動控制障礙、幻覺行為）得分≥15分，5 條目中至少有3 條為中度及以上。年齡18～59歲，男女不限。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、生化、心電圖均正常，排除患有重大軀體疾病、酒精或藥物濫用、經(jīng)系統(tǒng)抗精神病治療無效者及妊娠期或哺乳期婦女。患者第一監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

符合入組標(biāo)準(zhǔn)樣本150例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)入A組（利培酮合并氟哌啶醇組）、B組（利培酮合并氯硝西泮組）和C組（氟哌啶醇組），每組各50例。三組患者在8周的觀察治療期間未出現(xiàn)脫落，均完成觀察期。A組：男28例，女22例；年齡 18～58 歲，平均（29.54±10.98）歲；病程 0～30 年，平均（6.34±2.92）年。B 組：男 14例，女 36例；年齡 18～59 歲，平均（34.66±12.52）歲；病程 1～30 年，平均（6.52±2.17）年。 C 組：男 27例，女 23例；年齡 18～54 歲，平均（33.78±9.62）歲；病程1～25年，平均（6.28±2.88）年。 各組年齡、生命體征、體格檢查及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 A組緩慢將利培酮（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20100501，1 mg/片）劑量漸增至 3～6 mg/d，平均（4.57±0.65）mg/d，配以肌注氟哌啶醇（上海旭東海普藥業(yè)有限 公 司 ， 批 號 ：050601，1 mL∶5mg/支 ）10～20 mg/d， 平 均（15.73±4.26）mg/d；B 組在 1 周內(nèi)將利培酮漸增至 3～6 mg/d，合并氯硝西泮 （江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20080801，規(guī)格：1 mL∶1 mg）肌注 3～6 mg/d，平均（4.05±0.81）mg/d；C 組肌注氟哌啶醇 10～20 mg/d，平均（16.15±4.67）mg/d。所有肌注藥物在10 d之內(nèi)逐漸撤出，A、B組均改為利培酮4～6 mg/d合并2～3 mg/d氯硝西泮口服，4周內(nèi)逐漸撤除氯硝西泮。C組改為氟哌啶醇10～25mg/d口服。觀察期間不合并使用其他抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗躁狂藥等。在出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)時可合并使用安坦等對癥處理。

1.2.2 評定工具 采用PANSS-興奮沖動因子 （P4+P7+G8+G14+S1+S2+S3）評定興奮激越狀況及療效，測評時間點：治療前，治療后 24 h、3 d、5d、7 d、14 d 興奮因子條目；采用副作用量表（TESS）評定不良反應(yīng)，時間點：在治療前和治療后7、14 d。以PANSS興奮因子的減分率作為評定療效的指標(biāo)：減分率≥50%為顯效；減分率＞25%為好轉(zhuǎn)；減分率≤25%無變化。PANSS-興奮激越項目減分率計算公式：減分率=（治療前興奮激越總分-治療后興奮激越總分）/（治療前興奮激越總分-基礎(chǔ)分7）×100%。量表評定由長期從事精神科臨床工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，一致性良好（Kappa值=0.87）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以Excel建立原始樣本數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，具體統(tǒng)計方法采用配對樣本t檢驗、單因素方差分析（ANOVA）及LSD檢驗、行×列單向有序變量Kruskal-Wallis秩和檢驗、Pearson χ2檢驗及 χ2分割法等。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后PANSS-興奮激越因子分比較

與治療前比較，各組患者治療后各時間點PANSS-興奮激越因子分均有明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。三組治療前PANSS興奮因子分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后24 h末：組間興奮因子得分差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），LSD兩兩比較，A、C兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01），B、C兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；A、B兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1周末：組間興奮因子得分差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），LSD兩兩比較，A、B兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），B、C兩組差異有高

表2 三組治療后不同時間點療效比較（例，n=50）

表3 三組2周觀察期內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A、C兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 d末、5d末及2周末，三組間PANSS-興奮激越因子得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組治療后不同時間點療效比較

以PANSS-興奮激越項目減分率分級標(biāo)準(zhǔn)計算療效，三組患者治療后，在不同時間點療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

2.3 三組2周觀察期內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

以三組患者治療后2周末不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，三組患者除肌強(qiáng)直、震顫、扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動及靜坐不能等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）外，其余不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。χ2分割法兩兩比較顯示（檢驗水準(zhǔn)α'=0.05/3=0.017），A組在肌強(qiáng)直、震顫及靜坐不能等發(fā)生率明顯高于B組，C組在肌強(qiáng)直、震顫、扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動等發(fā)生率明顯高于B組，而A、C兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表3。

3 討論

精神分裂癥是以復(fù)雜的精神病理癥狀為特征，大多數(shù)的精神分裂癥患者的急性期是以陽性癥狀為主，特征為極度的激越和（或）敵對，以及幻覺、妄想等癥狀。治療目的是盡快控制患者激越、攻擊行為，使患者能與醫(yī)生合作，提高依從性，以利于進(jìn)一步治療。傳統(tǒng)抗精神病藥中氟哌啶醇一直是治療急性精神分裂癥的主要藥物。但由于不良反應(yīng)的發(fā)生率高，限制了其作為長期用藥的可能。本研究探討了利培酮合并短期肌注氟哌啶醇對精神分裂癥急性期興奮激越行為的療效及安全性。

結(jié)果顯示，三組急性興奮期患者PANSS興奮因子分在治療后有明顯下降，與治療前基線比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明三種藥物對精神分裂均有明確療效；而組間比較發(fā)現(xiàn)，在用藥1周后，與利培酮合并氯硝西泮組相比，利培酮合并氟哌啶醇組和氟哌啶醇組降低患者PANSS興奮因子分更明顯。說明與利培酮合并氯硝西泮組相比，單用氟哌啶醇注射或利培酮合并氟哌啶醇短期肌注能更迅速有效地控制興奮激越行為。

本資料以PANSS-興奮激越項目減分率分級標(biāo)準(zhǔn)計算療效的比較發(fā)現(xiàn)，三組患者在治療后各個時間點療效構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述因子得分變化的比較結(jié)果不同，考慮原因可能是資料類型轉(zhuǎn)換后，定性資料丟失了一部分樣本信息所致[8]，應(yīng)以因子得分或?qū)嶋H減分率分析結(jié)果為宜。

從本研究TESS量表評定的不良反應(yīng)可以看出，三組患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要為錐體外系癥狀（EPS）。其中利培酮合并氯硝西泮組不良反應(yīng)發(fā)生率較利培酮合并氟哌啶醇組及氟哌啶醇組輕且少，患者耐受性較好，這與國內(nèi)外報道相似[9-10]。但本研究僅以患者不良反應(yīng)累計出現(xiàn)頻數(shù)作為對象分析，考慮到氟哌啶醇只是短期應(yīng)用，加之目前臨床干預(yù)不良反應(yīng)的快速有效，故尚不能據(jù)此否定利培酮合并氟哌啶醇短期肌注對控制急性期精神分裂癥的興奮激越行為的價值。

綜上所述，利培酮合并氟哌啶醇短期肌注能迅速有效地控制急性期精神分裂癥的興奮激越行為，雖有不良反應(yīng)，但短期肌注大大提高了患者的耐受性，也有利于后續(xù)治療的開展，可以作為精神科臨床處理精神分裂癥急性期興奮、激越手段之一。

[1] Hughes DH，Kleespies PM.Treating aggression in the Psychiatric emergency service[J].J Chin Psychiatry，2003，64（Suppl 4）：10-15.

[2] Maher AR，Theodore G.Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics [J].J Manag Care Pharm，2012，18（5Suppl B）：1-20.

[3] 王剛，蔡焯基，王力芳，等.利培酮合并氯硝西泮治療精神分裂癥急性興奮的研究[J].中華精神科雜志，2004，37（2）：88-91.

[4] Mladsi DM，Grogg AL，Irish WD，et al.Pharmacy cost evaluation of risperidone，olanzapine，and quetiapine for the treatment of schizophrenia in acute care inpatient settings [J].Curr Med Res Opin，2004，20（12）：1883-1893.

[5] 張慶娥，王剛，張玲，等.利培酮口服液合并氯硝西泮片治療精神分裂癥急性激越的對照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（2）：89-91.

[6] Currier GW，Simpson GM.Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation [J].J Clin Psychiatry，2001，62（3）：153-157.

[7] 中國衛(wèi)生部疾病控制司.中國精神分裂癥防治指南[S].2003.

[8] 伍紅梅.定量研究與定性研究的比較和結(jié)合[J].成都航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，25（3）：70-72.

[9] 顧牛范，李華芳，宋立之，等.利培酮治療精神分裂癥多中心開放性研究[J].上海精神醫(yī)學(xué)，1998，10（3）：127-130.

[10] Marder SR，Meibach RC.Risperidone in the treatment of schizophrenia patients[J].Am J Psychiatry，1994，151（6）：825-835.