右美托咪定對神經外科手術患者全身麻醉后蘇醒期躁動的影響

陸建平

江蘇省丹陽市人民醫院藥劑科，江蘇丹陽 212300

隨著醫學技術的不斷發展，人們對手術及麻醉提出了更高的要求，麻醉蘇醒期的生命體征平穩、鎮靜和鎮痛效果影響著手術的整體效果。全麻蘇醒期患者躁動（emergence agitation，EA）是麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，表現為興奮、躁動和定向障礙并存，出現不適當行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等[1]。EA不論是對患者本身以及某些需要術后安靜的手術都會導致出現許多并發癥，造成極大的危害，也對醫護人員的人員配置產生了極大的干擾。EA的發生機制尚未明了，仍是我們以后的研究工作中具有挑戰性的難題之一。本文筆者通過對2008年2月～2012年2月收治住院行全麻神經外科手術患者100例，于圍麻醉期應用右美托咪定進行觀察，其減少神經外科手術患者EA發生效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年2月～2012年2月收治住院的行全麻神經外科手術患者200例，其中，男114例，女86例；年齡12～54 歲，平均（31.5±4.4）歲；體重 44～82 kg，平均（52.8±5.8）kg。根據美國麻醉師協會病情分級[2]，均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心、肝、腎等臟器疾病及精神、神經疾病患者；長期大量服用鎮靜藥物者；不適合使用術后泵入鎮靜者。隨機將200例患者分為觀察組（100例）和對照組（100例），兩組患者性別、年齡、身高、體重及ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管1.5%～2.0%七氟烷吸入，并給予丙泊酚1～3 μg/mL靶控輸注，間斷性給予羅庫溴銨0.3 mg/kg，觀察組用藥前先將右美托咪定2 mL∶200 μg（在給藥前必須用的本品與給予負荷劑量和維持劑量時，均使用4 μg/mL濃度）與48 mL 0.9%的氯化鈉溶液混合，稀釋達濃度4 μg/mL，以0.8～1.0 μg/kg劑量 4 μg/mL濃度，用微量泵緩慢靜注不超過15min。 維持劑量以 0.2～0.7 μg/（kg·h）的輸注速度持續靜脈注射。對照組給予同量生理鹽水以微量泵在15min內泵入，其后維持0.5μg/（kg·h）泵入。術中如出現收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）應及時靜推麻黃堿5mg/次，心率低于50次/min時靜推阿托品0.5mg/次。手術結束時停止靜脈輸注異丙酚、瑞芬太尼。拔管后維持面罩給氧的方式，患者轉入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

術中采用Datex-Ohmeda多功能監護儀監測并記錄蘇醒期麻醉前、吸痰時、拔管時、拔管后5min的收縮壓、舒張壓、脈壓、心率、呼吸頻率。蘇醒期躁動評級：0 級：安靜，合作；1級：有輕度肢體躁動，語言安慰可自行控制；2 級：無刺激時即有躁動，具有反抗行動；3 級：激烈掙扎需多人看護。躁動率=（1 級例數+2 級例數+3 級例數）/總例數×100%。術后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度，Ⅰ級：對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等能正確回憶為無遺忘；Ⅱ級：經提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級：經提示也不能回憶為完全遺忘[3]。遺忘率=（Ⅱ級例數+Ⅲ級例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較

觀察組患者在吸痰時、拔管時和拔管5min后的舒張壓、收縮壓和心率與對照組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組在拔管時和拔管5min后的舒張壓、收縮壓和心率與麻醉前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組蘇醒情況比較

兩組患者氣管內全麻蘇醒期拔管的蘇醒情況顯示，兩組呼吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

2.3 兩組蘇醒期躁動及遺忘程度評級情況比較

觀察組躁動率、遺忘率與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

3 討論

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，其鎮靜機制比較特別，它通過位于大腦藍斑的受體發揮鎮靜和抗焦慮作用，通過位于脊髓的受體發揮鎮痛作用，且該藥可弱化機體的應激反應，而無顯著的呼吸抑制[4]。相關研究介紹[5]，使用右美托咪定的最常見副作用為心動過緩。雖然使用右美托咪定并未增加目標鎮靜時間，但對于鎮靜時間較長（＞24 h）的ICU患者，右美托咪定較γ-氨基丁酸 （gamma-aminobutyric acid，GABA）受體激動劑咪達唑侖的上述優點具有較大臨床價值。GABA受體激動劑是ICU患者目前臨床上最常用的鎮靜藥。右美托咪定與咪達唑侖鎮靜效果相似，但患者機械通氣時間縮短，發生譫妄、高血壓和心動過速減少。ICU患者使用右美托咪定鎮靜，較使用咪達唑侖鎮靜，需進行機械通氣的時間縮短，發生譫妄、高血壓和心動過速的次數更少，且可獲得與咪達唑侖相似的鎮靜作用。另外，右美托咪定具有鎮痛作用，且無呼吸抑制，起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，半衰期短[6]。鎮靜的同時保持定向力，無藥物之間的相互作用和可喚醒，抗焦慮，血液動力學平穩，反復使用無藥物的蓄積，給藥方便，價格便宜。

表1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較（±s）

表1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

指標 組別 麻醉前 吸痰時 拔管時 拔管后5min收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）觀察組（n=100）對照組（n=100）觀察組（n=100）對照組（n=100）觀察組（n=100）對照組（n=100）140.39±15.00 139.31±14.9574.95±9.52 76.85±10.24 77.94±10.51 76.79±10.66 161.68±14.87*△178.68±17.94△93.22±8.66*△105.22±10.17△73.20±11.68*△88.64±16.90△148.97±14.14*△167.08±13.24△85.32±10.42*△91.44±9.68△65.30±11.44*△79.85±13.99△122.47±13.70*△142.38±15.9563.08±8.92*△83.69±10.42 62.08±9.94*△75.35±13.24

表2 兩組蘇醒情況比較（±s，min）

表2 兩組蘇醒情況比較（±s，min）

?

表3 兩組蘇醒期躁動及遺忘程度評級情況比較（例）

右美托咪定的鎮靜作用起始于藍斑細胞膜超極化降低藍斑神經元的去極化速度，腦內α2AR最密集的區域在腦干的藍斑，藍斑是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位，藍斑又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經遞質的調控中，起重要作用，右美托咪啶作用于腦干藍斑核內的α2AAR，而產生鎮靜催眠、抗焦慮作用的，引發并維持自然非動眼睡眠[7]。右美托咪定作用于腦干（藍斑）自然非動眼睡眠喚醒系統功能依然存在；而擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠。

國外研究顯示[8]，在臨床拔管管理方面，右美托嘧定可使因躁動和循環高動力反應停機失敗的機械通氣患者，平穩、順利停止機械通氣并拔出氣管內導管。歐洲麻醉年會上，右美托咪定在心血管的保護、困難氣道的處理、神經外科手術及其有效控制蘇醒期躁動方面是目前的研究熱點。國內孫捷豪等[9]納入25個隨機對照試驗（共1 241例）。Meta分析結果顯示：與生理鹽水相比，美托咪啶能降低圍術期患者的心率和血壓，減少術后惡心嘔吐[RR=0.57，95%CI（0.38，0.84）]、躁動[RR=0.29，95%CI（0.17，0.51）]、寒 戰[RR=0.45，95%CI（0.29，0.68）]， 但 增 加 患 者 心 動 過 緩 [RR=2.16，95%CI（1.58，2.95）]和低血壓[RR=2.97，95%CI（1.42，6.18）]的發生率。此外，還能減少術后惡心嘔吐、躁動、寒戰的發生；減少靜脈和吸入麻醉藥的用量。本研究中觀察組躁動率、遺忘率與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而吸恢復時間、喚醒時間和拔管時間等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明右美托咪定可減少神經外科手術患者EA發生，且對呼吸、循環功能無明顯抑制作用，其蘇醒快且生命體征穩定，為較理想的麻醉復合用藥。在臨床上我們應積極的探索和研究，不斷深入了解右美托咪定在臨床的合理應用，逐步總結出在不同領域的使用規范，為進一步提高麻醉質量做出努力。

[1] 周玉梅，涂遠艷，李璟.右美托咪定在氣管內全身麻醉蘇醒期拔管的應用[J].醫學信息：下旬刊，2010，23（7）：97.

[2] 徐偉，夏瑞，毛慶軍.右美托咪定與曲馬多抑制圍拔管期反應的比較[J].廣東醫學，2010，31（19）：2558-2560.

[3] Sérgio SS.Cardiopulmonary and isoflurane-sparing effects of epidural or intravenous infusion of dexmedetomidine in cats undergoing surgery with epidural lidocaine[J].Veterinary Anaesthesia and Analgesia，2010，37（2）：1198-1201.

[4] 許挺，李民.右美托咪啶在功能神經外科手術麻醉中的應用[J].中國新藥雜志，2010，（13）：98-108.

[5] 湯文喜，孫運波.右美托咪定：值得期待的重癥監護病房的鎮靜藥[J].中國新藥與臨床雜志，2008，（4）：1431-1432.

[6] 李英，張忠山，張燦英.全身麻醉蘇醒期拔管時心血管的反應及防治[J].海南醫學，2005，16（2）：108-109.

[7] 劉克猛，周少宇.曲馬多抑制全麻蘇醒圍拔管期氣管導管反應的臨床觀察[J].海南醫學，2005，16（11）：61-62.

[8] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（1）：149.

[9] 孫捷豪，韓寧，吳秀英.美托咪啶用于全身麻醉的隨機對照試驗的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2008，8（9）：773-780.