臨床藥師對慢性心力衰竭患者的藥學監護模式探討

李志光 韓 強

1.江蘇省徐礦集團第一醫院藥劑科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫學院附屬醫院藥劑科，江蘇徐州 221002

慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱為泵衰竭，是指心肌的收縮功能明顯減退，而使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓力增高，引起肺瘀血和周圍循環灌注不足的臨床表現，以及二者不同程度的合并存在[1]。CHF患者在藥物治療中往往多品種聯合使用，使用不當極易產生藥物相互作用及不良反應，這些常常被臨床醫師忽略。臨床藥師能充分發揮自己的特長，通過從本例慢性心力衰竭患者藥學監護的過程中積累經驗，逐步探討出對慢性心力衰竭藥學監護的特點，為初步建立藥學監護模式提供寶貴資料。

1 病歷資料

患者，男，46歲，10年前始出現頭暈癥狀，測血壓升高，最高達 170/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者未服用降壓藥物治療，3年前起每于活動后出現胸悶、憋喘、心悸癥狀，休息約半小時后，癥狀可減輕。病初尚可進行較重的體力勞動，后活動耐量漸下降，近半年出現日常體力勞動受限?；颊咴诋數蒯t院就診，診斷為心功能不全，予藥物治療（具體不詳），病情反復發作，3個月前患者感冒后出現上述憋喘及胸悶癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于當地醫院治療，效果差，為求進一步診治住院。患者有闌尾炎手術史30年。既往有糖尿病、高血壓病史，糖尿病史10年，餐后2 h血糖最多23.0 mmol/L，現使用胰島素治療。有吸煙嗜好，20 支/d，有飲酒嗜好。體格檢查：BP 150/90 mm Hg，HR 95次/min，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜未見明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及細濕啰音，心前區無隆起，心界稍擴大，律齊，心音有低鈍，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛。雙下肢可凹性水腫，四肢肌張力正常。輔助檢查：腦鈉肽前端（N 端）6 142 pg/mL，白蛋白 27.1 g/L，血肌酐 6.74 mmol/L，血尿酸429 mmol/L，總膽固醇 6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，D-二聚體（儀器法）0.69 μg/mL，葡萄糖（空腹）11.20 mmol/L，葡萄糖化血紅蛋白11.50%，國際標準化比值1.08。心臟彩超（2012年3月26日）示EF 22%，左室室壁運動普遍減弱，全心擴大，心尖部血栓形成，肺動脈高壓。心電圖（2012年 3月 26日）示 SV1＞1.5mmv，T波改變，心室率104次/min。胸部X線示右肺下野中帶小結節狀略高密度影，心影略增大，前胸壁條狀高密度影。病程中患者時有全身乏力，無頭痛，有咳嗽及咳痰，咳白黏痰，不易咳出，起病以來精神稍差，食欲差，大小便無異常。入院診斷：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）、高血壓3 級（極高危）、2 型糖尿病、肺部感染。主要藥物治療方案見表1。

2 藥物治療經過

患者入院后完善相關檢查，血常規、大便常規、凝血功能、D-二聚體、電解質、甲狀腺功能，胸部CT示兩肺底部少許炎癥改變，心影增大，患者時有頭暈癥狀，查頭顱CT示符合多發性腦梗死表現，頸總及頸內外動脈、椎動脈CT血管造影術（CTA）未示明顯異常，顱內輕度動脈硬化表現，治療上給予抗凝、改善心肌代謝、心肌重塑、強心、減輕心臟負荷、抗感染、活血化瘀、營養心肌及改善循環等治療，并根據查血結果，調整華法林劑量，出院時患者未訴胸悶癥狀，頭暈不適癥狀好轉，飲食改善，大小便無明顯異常，查體：神清，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音稍粗，雙下肺未聞及明顯干濕啰音，心率75次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢無水腫好轉出院。

表1 主要藥物治療方案

3 藥學監護

3.1 評估治療方案的合理性

根據《2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》，CHF的治療常規包括聯合使用三大類藥物，即利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI（或ARB）類藥物。為了進一步改善癥狀和控制心率等，地高辛應該是第4個聯用藥物。醛固酮受體拮抗劑一般應用于重度心力衰竭患者[2]。該患者目前為臨床心力衰竭的階段?；颊咭延谢A的結構性心臟病，目前存在心衰的體征和癥狀，既往曾治療過。治療上應積極針對控制危險因素和治療高危原發病：該患者應積極控制高血壓，使血壓降低至目標水平，糾正血脂異常和戒煙，限制飲酒，有規律的運動，同時控制代謝綜合征等，推薦常規應使用利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑。為改善癥狀可選擇性地加用地高辛、醛固酮受體拮抗劑、ARB類。該患者總膽固醇6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，應該積極使用他汀類藥物作為二級預防調脂治療控制危險因素。在方案中大量使用呋塞米利尿劑，同時抗感染治療選擇二代頭孢菌素頭孢替安，有增加患者腎毒性的潛在風險。

3.2 藥學監護點的建立、干預措施及結果

藥學監護的一般流程應包括對患者所有資料的收集并作出合理評估；應針對該患者在藥物治療過程中可能存在的用藥問題，制訂出藥學監護點，實施藥學監護計劃；提出必要的干預措施，總結藥學監護的結果。該患者伴發多種疾病，藥物使用的品種較多，藥物相互作用和不良反應發生率高。藥學監護的重點在于評價藥物治療方案的制訂是否合理，觀察患者用藥后的療效及反應、藥物使用的安全性評估、有無不良的相互作用。該患者使用呋塞米、地高辛、纈沙坦、美托洛爾、曲美他嗪改善心功能，應監測體重，觀察有無水鈉潴留。同時應監測電解質、心電圖、心率、肝腎功能、血壓、心功能改善情況等。使用胰島素期間應密切監測血糖，觀察有無低血糖反應等。使用華法林、低分子肝素應監測國際標準化比值（INR），注意觀察患者有無皮膚黏膜、口腔、鼻腔等出血現象?？股貞闷陂g應監測體溫、血常規、X線胸片及咳嗽、咳痰癥狀等。

3.2.1 藥學監護點一：利尿劑對電解質的影響 利尿劑是治療CHF的基石，對伴有液體潴留的CHF患者，利尿劑是惟一能充分控制CHF患者液體潴留，是CHF標準治療中必不可少的，臨床上常常使用袢利尿劑。該類藥物的主要不良反應是電解質的紊亂，可以引起低鉀、低鎂血癥，從而誘發心律失常，當腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）被高度激活時更易發生。應密切監測袢利尿劑所導致的電解質流失，尤其是血鉀離子的水平，防止出現低鉀血癥，加重病情[3]。此外氮質血癥和低血壓也是由于利尿劑過量使用造成的，可引起腎功能的損傷和血壓下降，但低血壓和氮質血癥也可能是心力衰竭的惡化表現，利尿劑用量的減少反而可使病情加重。藥學監護必須明確判定患者出現低血壓和氮質血癥產生的原因，CHF患者如果無液體潴留，氮質血癥和低血壓可能與血容量減少有關，應該減少利尿劑的用量；如果治療中患者有持續的液體潴留，則氮質血癥和低血壓有可能是心功能惡化和外周有效灌注量降低的反映，應該繼續所用利尿劑的維持，同時短期使用能增加終末器官灌注的藥品，例如多巴胺等，所以應監測患者液體出入量、電解質、體重。該患者口服呋塞米，同時間斷靜脈注射呋塞米減輕心臟負荷。該患者同時合用地高辛，血鉀較低時極易引起地高辛中毒，誘發惡性心律失常，因此在治療過程中，密切監測患者血鉀水平。患者2012年3月27日血鉀正常值低限，立即采用口服補鉀予以氯化鉀緩釋片 0.5g/次，2次/d，2012年 3月31日升至正常值4.0 mmol/L。

3.2.2 藥學監護點二：華法林、低分子肝素抗凝治療 患者入院時心臟彩超示心尖部血栓形成，需抗凝治療，患者入院后積極給予低分子肝素和華法林聯合抗凝治療。低分子肝素通過與抗凝血酶Ⅲ及其復合物結合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用。華法林可競爭性拮抗維生素K的作用，阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，但對已合成的凝血因子無對抗作用，起效緩慢，早期需與低分子肝素合用。該患者住院初期聯合應用低分子肝素和華法林，需待PT-INR達標后，即停用低分子肝素，符合抗凝治療要求。患者聯合應用低分子肝素和華法林抗凝治療，易引起出血。輕度表現為皮膚黏膜出血，重者可表現為內臟器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至顱內出血?；颊呷粘Ｉ钪行杳芮杏^察口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮膚有無瘀點、瘀斑，眼球結膜下出血，大便、尿液的顏色變化等，及時復查凝血功能。由于華法林有潛在的出血風險，藥理作用受多種食物和藥物的影響，治療期間進食含維生素K食物應盡量達到動態平衡，尤其是綠色蔬菜及葉子，所以應對使用的患者加強監測。根據INR調整劑量，用藥前常規測定INR值。用藥后3 d測定INR，INR在1.5 以下，增加0.5mg/d；INR在1.5 以上，暫不增加劑量。患者用藥前INR值為1.16，使用華法林2.5mg/d，3 d后為1.08，臨床藥師建議采用劑量滴定法增加華法林的用量加至3.125mg/d，3 d后測INR值1.80。定期監測直至INR值達2.0～3.0，目標并穩定后每4周測1次INR值。

3.2.3 藥學監護點三：洋地黃類藥物的使用 地高辛用于CHF的主要指征與益處是減輕患者癥狀與改善臨床狀況，在生存率不影響的情況下，降低因CHF再住院率。另外，在肯定了地高辛的長期療效，尤其是對重癥CHF患者；還進一步確定了對竇性心律患者的療效[4]。地高辛是唯一被美國FDA確定能有效地治療CHF的洋地黃類制劑，但是因其安全范圍窄，治療指數低，藥效學和藥動學個體差異大等原因，常易引起中毒。雖然目前臨床使用維持量0.125mg/d居多，但是心衰患者往往用藥品種繁多，許多藥物可增加地高辛的血藥濃度，仍有5%～15%的住院患者服用該藥后發生洋地黃中毒。因此該患者應用洋地黃類藥物時藥師指導下進行，使患者了解其毒性和應用方法，嚴格掌握適應證和禁忌證，避免中毒。應用洋地黃期間，絕對禁用鈣劑，教育患者勿擅自使用含鈣制劑或含鈣保健品?；颊哂盟幹白鲂碾妶D，便于對照。患者大量使用利尿劑極易引起電解質紊亂，對有電解質紊亂的患者，如低鉀、高鈣、低鎂等，都易引起洋地黃類藥物中毒，必須注意及時糾正?；颊呷朐簳r應用洋地黃類藥物前，已詳細了解了患者在2～3周內是否用過本類藥物和使用情況，以便制訂個體化的給藥劑量。監護的重點是心電圖是否有改變、心室率、電解質、地高辛的血藥濃度。

3.2.4 藥學監護點四：β受體阻滯劑、ACEI或ARB類對血壓的影響 β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI或ARB類藥物均對患者的血壓有影響，即便對沒有伴發高血壓的CHF衰竭患者，也應該密切監測血壓，以防止出現血壓過低造成重要臟器血流灌注不足，同時密切監測腎功能、心率等。由于該患者使用的是β1受體阻滯劑美托洛爾，該類藥物主要是對心臟的β1受體阻滯，而表現為負性變力、負性變時、負性傳導的作用使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出血量下降，血壓略微下降而導致心肌耗氧量降低；CHF患者在使用β受體阻滯劑時應密切監測心率變化，應確?；颊咔逍褧r的靜息心率＜55次/min，停藥時避免突然撤藥，以免引起“反跳”現象，在使用過程中若患者清醒時靜息心率＜60次/min要及時與醫師或藥師聯系，本患者為合并糖尿病的心力衰竭患者，最好選用較少影響血糖的比索洛爾等，并密切監測血糖變化。

4 討論

當前慢性心力衰竭已經構成威脅社會發展和人類生存的最主要心血管疾病問題之一。該病的治療長期依賴藥物的控制。在臨床病例中每位慢性心力衰竭患者的情況各不相同，其中包括患者的基本情況、并發癥、基礎疾病等，臨床用藥應進行個體化設計。針對慢性心力衰竭患者進行藥學監護時，應重視對藥物治療方案的全面評估，同時在藥物療效、相互作用、不良反應、患者病理生理狀態的改變等方面拓展思路。針對患者制訂個體化的藥學監護模式并付諸實施，保障患者用藥的安全有效。在臨床藥師的實際工作中，應結合患者的具體病情及用藥情況進行藥學監護，臨床藥師還應注意加強對患者的用藥指導和依從性教育，提高患者治療依從性，降低住院率及病死率，改善預后，逐步形成藥學監護模式體系，促進臨床合理用藥，保障患者安全用藥。

[1] 胡遠江.賴諾普利聯合螺內酯治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥房，2012，23（12）：1114-1115.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志，2007，12：5-17.

[3] Henry K，Peter C.Diuretics in the treatment of heart failure：mainstay of therapy or potential hazard?Editorial Comment[J].J Card Failure，2006，12：333-334.

[4] Hood WB，Dans AL，Guyatt GH，et al.Digitails for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm：a systematic review and mata-analysis[J].J Card Fail，2004，10（2）：155-164.