基本藥物制度的補償模式對比分析及補償機制研究

袁 倩 湯少梁

南京中醫藥大學，江蘇南京 210046

國家實施基本藥物制度后，基層醫療衛生機構實行“零差率”銷售，由于受到醫療技術水平、醫療設備的限制，以前依靠“以藥養醫”來維持醫院正常運轉的格局不復存在，從而給基層醫療衛生機構的良性運轉帶來了嚴重挑戰。因此，政府與社會采取積極的補償措施就成了保證基本藥物制度在基層醫療衛生機構長久穩定實施的關鍵。筆者廣泛搜集資料，進行分析比較，根據補償模式的不同歸納總結，分析利弊，并借鑒國內外的先進經驗以求建立支持基本藥物制度長期有效實施的補償機制。同時，提出了多方制衡、動態監管的觀點，是本文的創新之處。

1 基本藥物制度補償模式的比較分析

在基本藥物制度的實際補償過程中，各省、市根據自己的實際情況發布了相關文件，采取了相關措施，并在實施的過程中相互借鑒，取得了較好的成效。目前我國關于基本藥物制度主要有四類補償模式，分別是政府全額補貼模式、多渠道、多頭補償模式、以獎代補模式和收支兩條線管理模式。

1.1 政府全額補貼模式

在補償方面，對核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的基層醫療衛生機構，差額部分由政府統籌財力予以足額安排。安徽省還在此基礎上對一體化管理的行政村衛生室承擔藥品“零差率”銷售，按戶籍人口數每1 200 人每年8 000 元的標準給予補助[1]，建立起長效的補償機制。

政府全額補貼模式體現了基本醫療服務和基本藥物的公益性與政府主導性，政府的大力支持可以保證基本藥物制度的深入實施，但是政府全額補貼難免會造成政府的財政壓力過大，進而影響政府投入的連貫性。

1.2 多渠道、多頭補償模式

多渠道、多頭補償模式主要是以財政和醫?；馂橹?，調整醫療服務費、藥事補償以及風險基金和社會捐助等為輔的多頭補償機制。天津、四川、山東、遼寧等地方是多渠道、多頭補償模式的代表。天津市衛生局和財政部門共同開展了基層醫療機構的績效評估工作，加強管理，提高效率，降低基層醫療機構的運營成本，來消化掉原來的部分灰色收入；將不合法的黑色收入堅決剔除，保證基本醫療機構的陽光運行，保護廣大居民在基層醫療機構就醫和使用基本藥物的積極性[2]。天津市財政部門和衛生局建立了資金預算制、規范補助資金撥放流程，對于基本藥物制度“零差率”銷售減少的15%的藥品收入，由財政和醫保基金共同支付。遼寧省建立醫療保障資金補助、公共衛生服務補助、提高基層醫療衛生機構就醫報銷比例和醫療費用報銷比例相結合的多渠道補償機制保障基本藥物制度的實施。

多渠道、多頭補償模式拓寬了基本醫療服務和基本藥物制度的補償渠道，調動社會各種資源共同補償，大大降低了政府的財政壓力，間接保證了政府財政投入的連貫性?；鶎俞t療衛生機構藥物“零差率”銷售，藥價大幅下降，節約了大量的醫?；?，通過醫?；鹧a償方式的加入，使得補償水平顯著提高。但是通過醫保基金來補償的模式一直以來也備受爭議，認為會加大籌資負擔，而且醫?；鸬膿芊艖摪慈祟^和服務質量來投入，直接撥給醫療機構會導致醫療機構服務質量和效率的降低。

1.3 收支兩條線管理補償模式

收支兩條線管理是指基層醫療衛生機構的全部收入上繳財政專戶，其全部支出納入政府部門的預算管理，工作人員的待遇、藥品“零差率”銷售的補償均由財政予以保證。實施這種補償方式的目的主要是為了切斷基層醫療衛生機構收支之間的聯系，避免趨利行為。實施這種補償模式的代表主要有江蘇、上海和北京等地區。實施收支兩條線管理補償模式的地區，政府的衛生投入明顯增加，包括人力和財力的投入，衛生機構的運營效率也得以提高。不少地區還進行了制度創新，如上海市長寧區嚴格預算，將基層醫療衛生機構的臨床檢驗外包出去，并且與醫院合作，提高效率，降低運營成本[3]。

收支兩條線管理切斷了基層醫療機構收入和支出之間的聯系，避免醫療機構的誘導需求和過度醫療服務。同時，通過收支兩條線補償辦法之后，筆者發現政府對于基層醫療衛生機構的投入明顯增加，包括人力和財力的增加，醫療服務的效率也有所提高[3]。實行收支兩條線管理以后，基層醫療衛生機構的人員收入由人事、財政根據原有的工資水平進行增長，并要求保持逐年增長。但是這一實施方案對于醫療機構的運營效率影響不穩定，主要表現在不同業務量的機構效率不同。原先業務量好的機構人員待遇隨著業務量的增長而增長，但是采取此種補償方式后，人員待遇的年增長率跟不上業務量的增長率，導致人員消極，不利于基本藥物制度的實施。而業務量原本不太好、收入偏低的醫療機構，開始依靠財政兜底這一大樹，“坐”、“等”、“靠”、“要”情緒滋生，嚴重影響了醫療機構的創新和創收的積極性。而且由于基層醫療衛生機構總收入中的政府投入取決于政府的財政能力，各地政府財政能力的差異會造成投入標準的不一致，進而影響基本醫療服務和基本藥物制度的公平性。

1.4 以獎代補模式

以獎代補模式的獎補資金按照“突出改革、轉變機制、注重實效、鼓勵先進”的原則分配，要求統籌中央和地方財政獎補基金行收支差額。獎補資金按照各基層醫療衛生機構基本藥物制度實施情況和綜合改革情況、地方財力和服務人口等因素進行分配。云南省按照服務人口和區域采取以獎代補的方式，對綜合改革后的基層醫療衛生機構支出給予補助。湖南省某縣市區獎補資金分配額=待分配獎補資金總額×[該縣市區指標考核得分×該縣市區工作難度系數/∑（各縣市區指標考核得分×各縣市區工作難度系數）][4]，考核的標準按國務院醫改辦對于各地的考核評估結果確定。

以獎代補模式是一種獎懲分明的模式，可以有效地擯除基層醫療機構中原有的不合理的黑色和灰色收入，保護群眾在基層醫療機構就醫和使用基本藥物的積極性，但是也有明顯的弊端，例如獎補資金的不足或不到位，使基層醫療機構的工作人員擔憂待遇無法保證，這勢必會影響他們對于工作的積極性和投入度。

2 國際先進國家和我國港臺地區的經驗總結

國外大多數國家對基本藥物的補償主要是通過對藥品的定價和對制藥企業的補償來實現的，而對基層醫療機構“零差率”銷售或免費提供基本藥物的補償一般包含在社區衛生服務的補償中[5]。日本政府根據實際的市場價格，實行動態政府定價的政策。醫療機構、零售商、第三方支付機構按政府制訂的零售價執行藥品銷售，政府不考慮他們的采購價格，這樣各個機構就會加大藥品采購時的議價力度，盡可能壓低采購價以獲得利潤空間。當然，政府會持續動態地調查各醫療機構的采購價格并動態調整政府定價，以使得政府定價和市場價格基本一致。香港地區由特區政府全額補貼轉變為社會共同投入，通過增加政府投入、社會醫療保險、個人或商業保險共付來補償[6-7]。國外先進國家以及我國港臺地區經濟發展相對較好，補償機制較完善，對基本藥物的補償力度較大，資金到位快。我國其他地區尚有不足，需要借鑒這些地區在補償機制方面的經驗。

3 政策建議

我國基層醫療衛生機構在實施基本藥物制度的補償機制上原則基本一致，即在“核定任務、核定收入、績效考核”基礎上對收支差額進行補助。筆者認為就是要通過對基本藥物制度的實施進行補償，保障基層醫療衛生機構的人員待遇，保護他們開拓業務、不斷創新的工作積極性；補償醫藥企業，使他們保持創新激情，不斷研發出兼具安全性、有效性和經濟性的藥物，對基本藥物目錄進行補充和完善；最終基本藥物制度在基層醫療機構全面實施，基本藥物在群眾中廣泛應用，從而緩解群眾的看病負擔。如圖1 所示，基本藥物制度里有一個多方協同的制衡機制，政府、醫療機構、醫療保險機構、醫藥企業、患者是其中的不同的利益相關者，也是不同的責任主體。補償機制與監管機制在它們之中發生作用，相互制衡，通過對各個主體的激勵和約束，最終使消費者受益。根據上述分析提出以下政策建議：

3.1 無固定補償模式

各種補償模式在各個省市已實施一段時間，各有優缺點。所以，為了更好地實施基本藥物制度，不應囿于固定的單一模式。補償模式可以是綜合了的、修正了的上述模式。

3.2 補償機制和監管機制協同作用

補償機制和監管機制同激勵機制和約束機制一樣，應該同時存在、協同作用，從而克服補償過程中的不透明現象。

3.3 多方參與、責任共擔、利益共享

基本藥物制度的實施包含多個利益相關者和責任主體。從利益相關方的角度來說，應該構建相應的激勵機制，使基本藥物制度能夠進一步的長效高效實施。從責任主體的角度，為了保證基本藥物制度的長效高效實施，每一方都有必須承擔的責任：政府要補償到位、透明監管；企業要在追求利益的同時承擔起社會責任，保證基本藥物的提供和安全、有效、經濟的藥物的研發；醫療機構應該積極宣傳，優先采用基本藥物，避免誘導需求；患者應該克服過度需求，節約衛生資源等。

3.4 構建動態機制

基本藥物制度中的各個參與方并不是固定不變的，其規模和結構在發生著變化，所以對其的補償機制和監管機制、激勵和約束機制都應該是動態的，應該建立相應的反饋機制。這是本文的不足之處，也是后期努力的方向。

[1] 許永建，任建萍，高啟勝，等.基本藥物制度下基層醫療衛生機構補償方式研究與實踐進展[J].現代醫院管理，2011，6（3）：10-12.

[2] 王躍平，劉敬文，陳建，等.我國現階段基本藥物補償模式分析[J].中國藥房，2011，22（8）：682-684.

[3] 王芳，朱巖，張麗芳，等.東部片區社區衛生服務體制機制綜合改革的做法及啟示[J].中國衛生經濟，2012，31（3）：41-44.

[4] 財政部，國家發展和改革委.2010-2011年基層醫療衛生機構實施國家國家基本藥物制度和綜合改革以獎代補專項資金管理辦法[Z].2010.

[5] 吳琢，欽嫣，盧建華.基層醫療衛生機構實行基本藥物制度的補償機制探討[J].江蘇科技信息，2011，（3）：23-24.

[6] 唐圣春，常星，劉春生，等.建立基本藥物制度的國際經驗及完善我國基本藥物制度的政策建議[J].中國藥事，2011，25（12）：1174-1178.

[7] 劉亞軍，許峻峰，李楠，等.北京市社區衛生服務機構實施收支兩條線管理前后的成本效果分析[J].中國全科醫學，2010，13（1）：30.