臨床路徑下乳腺癌圍手術期抗菌藥物應用分析

辛海莉 ，王 葉 ，李 巍

(1.中國人民解放軍總醫院藥品保障中心外科藥房，北京 100853; 2.海南醫學院，海南 海口 571101;3.中國人民解放軍武警總醫院營養科，北京 100071)

臨床路徑是一種新興的醫院服務與管理方法，能夠根據患者某一種疾病的特定診斷、治療、檢查、處理、飲食以及日常生活等，制訂出一套合理、安全、有效、經濟和標準的用藥管理模式，以減少不合理用藥的發生，促進患者合理用藥，提高醫療質量[1]。它能夠規范診療行為，提高醫療質量，保證患者合理消費，也為合理收費提供了很好的模式。目前，美國大約60%的醫院應用臨床路徑，歐洲和亞洲20多個國家的一些醫院也已經應用[2]，病種已從外科向內科、從急性向慢性、從院內向社區醫療服務、從單純臨床管理向醫院管理擴展[3]。通過臨床路徑管理，患者住院天數、住院費用明顯降低，術后恢復、患者滿意度量化評分優于未實施臨床路徑的患者[4]。2009年起解放軍總醫院開始實施乳腺癌臨床路徑管理，現就該院臨床路徑組與非臨床路徑組乳腺癌圍手術期抗菌藥物的使用情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年10月解放軍總醫院臨床和病理診斷為原發性乳腺癌患者73例，均為女性;年齡26～88歲;患者健康狀況按照美國麻醉醫師協會(ASA)評價，基本健康(Ⅰ級)68例，有輕度器官系統疾病(Ⅱ級)6例;所行手術包括保乳手術，改良根治術+(前哨淋巴結)活檢等。將其分為兩組，臨床路徑組35例，年齡 26～88 歲，平均(51.09±2.09)歲;非臨床路徑組 38例，年齡 28～77歲，平均(49.61±1.89)歲。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法與觀察指標

臨床路徑組抗菌藥物首劑量于術前1 d靜脈給予，術中、術后共使用6 d。非臨床路徑組均為醫生經驗性使用抗菌藥物。觀察指標包括抗菌藥物使用天數、使用種類，患者抗菌藥物費用、院內感染情況。

1.3 統計學方法

對患者病案進行回顧性分析，采用SPSS 9.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t檢驗;計數資料以百分率表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物的應用種類

臨床路徑組共使用抗菌藥物43個品種，非臨床路徑組共使用抗菌藥物48個品種，具體見表1。

表1 兩組抗菌藥物的應用種類分析[個(%)]

2.2 抗菌藥物使用天數

臨床路徑組抗菌藥物使用天數為2～10 d，平均(5.66±0.35)d。非臨床路徑組抗菌藥物使用天數為 2～12 d，平均(7.63±0.38)d。臨床路徑組抗菌藥物使用天數明顯少于非臨床路徑組(P ＜0.01)。

2.3 抗菌藥物費用

臨床路徑組抗菌藥物費用平均(2 792.0±379.86)元，明顯少于非臨床路徑組的(4 013.0±446.18)元(P ＜0.05)。

2.4 院內感染情況

兩組患者均未出現院內感染情況。

3 討論

乳腺癌手術本身是一種清潔傷口手術，考慮到手術創面較大、手術時間常持續2 h左右，乳腺癌患者又常伴有免疫功能抑制現象[5]，加上有些患者合并重要器官疾病、糖尿病等，特別是一些患者經過輔助化學治療后骨髓功能受到抑制，很容易引起感染。因此，臨床路徑實施中仍常應用抗菌藥物預防感染。對于Ⅰ類切口手術患者，單一用藥即可預防感染，無需二聯或三聯用藥。本次調查的患者100%使用了菌藥物，少數患者圍術期抗菌藥物使用品種數超過了2種。

由于最易引起該類手術切口感染的病原菌為金黃色葡萄球菌，故清潔手術預防性用藥首選青霉素類，預防效果較好[6]。有人認為[7]，Ⅰ類切口手術主要預防術后切口感染，應針對革蘭陽性球菌選用第1代或第2代頭孢菌素。本次調查顯示，非臨床路徑組使用廣譜青霉素類藥物和第2代頭孢菌素類藥物的患者占56.25%，臨床路徑組為53.48%，而兩組其他患者使用氨基苷類和第3代頭孢菌素類藥物作為預防性用藥的起點均過高。硝咪唑類藥物主要針對厭氧菌，選用該類藥物屬于藥物品種選擇不當;喹諾酮類藥物臨床大量隨意應用，會使細菌呈高耐藥率，衛生部已要求醫療機構必須嚴格掌握喹諾酮類藥物的臨床應用指征，不能作為除泌尿科手術以外的圍手術期用藥[8]。抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一，但由于不合理乃至濫用，導致大量廣譜抗菌藥物應用而引發二重感染，細菌耐藥率升高，藥物毒性作用頻發以及藥物費用大幅增加[9]。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定:接受清潔手術者，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，預防性給藥的最佳時機應在術前0.5～2 h或麻醉開始時給予足量有效抗菌藥物;如手術超過3 h，術中可追加1次以保證組織內有效藥物的濃度;總的預防用藥時間一般不超過72 h。過早或術后過長時間給藥不僅造成藥物資源的浪費，增加患者的經濟負擔，而且還會導致細菌耐藥性的產生以及患者機體菌群的失調，發生院內耐藥感染，給臨床治療帶來困難[10]。本次調查發現，該院臨床尚存在圍手術期抗菌藥物使用時機不合理的現象，73例患者中，53.42%的患者給藥時機均為術前1 d、手術日麻醉誘導時或術前2 h內給藥;2.86%的臨床路徑組患者術前3 d就開始使用抗菌藥物，非臨床路徑組則有5.26%。

該院實施乳腺癌臨床路徑后，在一定程度上限制了抗菌藥物使用時間，降低了抗菌藥物費用，而院內感染率并未增加，說明臨床路徑切實可行。但本次調查中發現，兩組在圍手術期抗菌藥物的使用中都存在一些問題，涉及抗菌藥物的選擇、給藥時機、使用時程等方面。因此，臨床路徑中抗菌藥物的進一步規范使用仍不容忽視。

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