451例慢性腎臟病患者分期的中醫癥狀及證候要素初探

劉變玲，孫霈，李靖，曹釙，劉尚建，鐘劍

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是多種腎臟病的概括，已經成為常見病和多發病［1］。目前，由于CKD的患病率高，知曉率低［2］，其防治已成為世界范圍內的公共健康問題。西醫學對CKD的發病認識的相對清楚，在治療上，對于CKD早期西醫以去除誘因及對癥治療為主，對于CKD晚期，維持透析及腎移植是其延長壽命的唯一有效方法［3］。中醫藥對CKD的防治有一定的優勢，但對CKD中醫證候的研究尚無統一認識，研究成果也難以得到國際社會的認可。本文運用回顧性研究，收集451例CKD患者的病歷資料，在中醫理論指導下，初步探討CKD中醫常見癥狀、不同分期的證候要素及其分布情況，試圖為規范中醫臨床辨證提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年9月～2010年9月北京中醫藥大學東直門醫院住院及門診的CKD患者資料，共451例。其中1期84例，2期77例，3期80例，4期82例，5期128例;男221例，女230例，年齡11歲～94歲。其中原發性腎病158例，繼發性腎病244例，病因不詳者49例。

1.2 診斷、分期標準 采用2002年美國腎臟病基金會《慢性腎臟病臨床實踐指南》制訂的CKD診斷分期標準，按腎小球率過濾(Glomerular Filtration Rate GFR)分為5期。GFR采用校正后的MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)公式。

1.3 納入標準 符合下列條件之一者:1)腎臟損傷(血、尿成分異常、或影像學檢查異常、或病理學檢查異常)≥3個月，有或無腎小球濾過率異常;2)GFR＜60ml/(min·1.73m2)且≥3個月，有或無腎臟損傷證據。

1.4 排除標準 1)急性腎臟病;2)合并有內科重大疾病:急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦血管病;3)病歷資料不合格者。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般指標 性別、年齡、原發病、尿常規、血常規、腎功能、血脂。

1.5.2 中醫癥狀 根據2002年國家中醫藥管理局制定的《國家中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中慢性腎功能衰竭及慢性腎炎癥狀，并參照《中醫診斷學》進行規范。共涉及到中醫癥狀54項，病歷中出現，但54項中醫癥狀未包括者單獨記錄。

1.6 統計學處理 采用Excel表格對數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 各期證候要素分布特點

2.1.1 CKD 1期 常見癥狀出現頻率較高的是:疲乏無力、水腫、頭暈等，其次為食欲不振、脘腹脹滿、便溏等消化道癥狀。運用中醫理論進行分析可知，CKD 1期突出的病機病性證素是氣虛，病位證素是腎、脾。其次，頭暈、口干、咽干，還提示陰虛證素的存在。在CKD的早期即出現腰痛、肢體麻木的癥狀，中醫理論提示早期即出現血瘀證素。見圖1。

2.1.2 CKD 2期 常見癥狀出現頻率較大的仍是疲乏無力、水腫。口干、頭暈、咽干、尿少色黃等癥狀則表明此期陰虛證素比例加重。另外腰痛、肢體麻木癥狀，從中醫理論上看這些癥狀提示血瘀證素。見圖1。

2.1.3 CKD 3期 常見疲乏無力癥狀頻率升高，少氣懶言的出現，提示氣虛明顯。而這一期陰虛證素繼續上升，成為此期主要的證素;此外，還出現畏寒肢冷的陽虛證素。腰痛、肢體麻木表明血瘀證素的繼續存在。病位證素除腎還涉及到肝?？梢?期癥狀多樣，病機復雜。見圖1。

圖1 CKD1－5期常見癥狀

2.1.4 CKD 4期 疲乏無力頻率明顯升高，此期主要的病機病性證素為氣虛、陰虛，陽虛、血瘀證素仍然存在，但本期比較明顯的出現惡心，提示濕濁這一證素出現。病位證素涉及肝、脾、腎。見圖1。

2.1.5 CKD 5期 癥狀多樣化，畏寒肢冷癥狀頻率明顯上升，提示陽虛證素加重，本期面色晦暗出現，很大程度上表明血瘀證素在此期大大的提高，惡心、嘔吐頻率增高，提示濕證素的上升。胸水這一體征的出現，提示水氣證的存在。面色萎黃提示可能有血虛證素的存在。此外，在本期還有一個典型的特點，面色改變在此期突出。5期為尿毒癥晚期，腎功能喪失的尿閉癥狀突出。見圖1。

2.2 總體分布情況

從總體水平看，CKD常見癥狀(出現頻率位于前10位的癥狀)依次為疲乏無力、水腫、食欲不振、腰膝酸軟、頭暈、惡心、口干、大便秘結、夜尿多、視物模糊等，主要表現為消化系統和泌尿系統癥狀。

3 討論

CKD是以腎臟損傷(有或無GFR下降)為主要表現的一類疾病，中醫學無“慢性腎臟病”的病名，它是依據疾病的臨床表現和常見癥狀，可歸屬中醫學的“關格”、“腎風”、“水腫”、“淋證”“腎著”等范疇。本病病因病機復雜，既有臟器受損之正虛，又有邪實之患。

辨證論治是中醫學的精髓所在，辨證是在中醫理論的指導下，辨別病位、病性等的過程。證候要素(簡稱證素)是中醫證候分解的最小單元，一般認為一個中醫證候可分解為多個證素，如脾腎陽虛，分解的證候要素就是脾、腎、陽虛。近年來，越來越多的學者從證素入手對疾病進行研究［5］。

本研究通過對451例CKD患者的一般資料分析，可以得出:1)CKD各期的平均年齡分布:1期＜2期＜3期＜5期＜4期，基本符合疾病發展規律。2)發病原因不詳者占10.9%，臨床工作中發現，一些CKD患者一發病即是腎衰。因此應高度重視CKD的普查及宣教工作，加強本病的一級預防。

本研究通過對451例CKD患者癥狀的頻次統計分析，可以得出:1)從總體看，CKD常見癥狀為疲乏無力、腰膝酸軟、水腫等癥狀，李靖等［6］對CKD常見癥狀采用專家問卷調查的方法，其結果得出前10位的癥狀是疲乏無力、水腫、腰膝酸軟或冷痛、惡心嘔吐、面色等，與本研究結果基本一致。2)CKD癥狀多樣化，病因病機復雜，但總體來說本虛標實，多數醫家對本病基本病機的認識較為一致［7－9］。3)CKD不同分期，證素有所不同。CKD早期脾腎氣虛，兼有血瘀。3期以肝腎氣陰兩虛為主，可兼有不同程度的陽虛、血瘀證。4期以肝腎氣陰兩虛，兼脾腎陽虛、血瘀證及濕濁證。5期表現復雜，為虛實夾雜，氣血陰陽俱虛，陽虛證表現突出，兼挾濕濁、水氣、血瘀證。CKD 5期已經是終末期，由于腎移植或血液凈化等治療方法的應用，不排除在一定程度上對證素的影響，可能也是導致晚期癥狀多樣化的原因。4)本病本虛標實，本虛證從早期的氣陰兩虛逐漸發展到晚期的陰陽俱虛，體現了中醫理論指導下的陰損及陽的發展變化規律。標實中的血瘀證貫穿本病的始終，表明血瘀證在本病的重要性，許多醫家已經認識到了其重要性，如著名腎病專家呂仁和教授認為，血瘀在腎臟病的發病中極其重要，將絡病理論和癥瘕理論相結合，提出了“腎絡癥瘕”學說。且在本病的早期即已發生，提示早期可適量的應用活血化瘀藥，不能僅停留在“久病入絡”的理論。5)從CKD總體癥狀出現的頻率上看，CKD患者常常出現食欲不振、脘腹脹滿、惡心、嘔吐、便溏等消化系統癥狀，有些甚至是首診癥狀，往往容易誤認為消化系統疾病，有學者［10］報道了38例以消化系統癥狀為首發癥狀的慢性腎衰的臨床研究認為，消化系統癥狀是慢性腎衰最早和最突出的癥狀。因此出現食欲不振、脘腹脹滿、惡心、嘔吐等癥狀時，應注意鑒別以免誤診。

本研究對CKD患者不同分期的中醫癥狀進行描述性統計分析，下一步可借鑒數據挖掘系統等高級統計方法進行研究，以使結論進一步完善。

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