前路及后路病灶清除術治療腰椎結核的療效比較分析

李碩夫 黃象望 劉向陽 肖 晟 劉宏哲 沈雄杰

1.南華大學醫學院，湖南衡陽 421001；2.湖南省人民醫院，湖南長沙 410005

骨與關節結核對患者的生活質量造成了很大的影響，危害性大，致殘率高。隨著人們日常生活條件的改善和抗結核治療的正規化，結核的發病率明顯下降，但脊柱結核的發病率卻呈上升趨勢，脊柱結核占全身骨結核的50%以上，其中又以腰椎的發病率最高[1-2]。脊柱結核最嚴重的并發癥即脊柱畸形及神經受損，且脊柱結核容易復發，臨床治療棘手。脊柱結核治療多傾向于切開減壓引流、植骨內固定，以清除病灶、重建脊柱力線。既往認為前路經腹腔進入，有損傷腹腔臟器、大血管及神經等并發癥，手術治療多選用后路進行加壓植骨內固定術。目前，經前路治療腰椎結核的術式已經被廣泛報道，本文就前路及后路病灶清除術治療腰椎結核特點作一總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月～2009年12月收治的腰椎結核患者共62例，其中，男33例，女29例；年齡23～69歲，平均56.4歲；單椎體節段結核18例，兩個椎體節段結核32例，三個椎體節段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感，合并間歇性跛行及單側或雙側下肢放射痛28例；病程3個月～4年，平均2.6年。隨機分成兩組，即前入路組（31例）和后入路組（31例），術前均常規行腰椎正側位、過伸、過屈位X線片檢查，腰椎CT檢查，部分行MRI檢查。兩組的一般資料，如性別、年齡、影像檢查等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經系統抗結核治療，待結核中毒癥狀減輕、低熱消失或體溫下降，可以擇期行手術治療。對于合并巨大膿腫者術前予以穿刺引流，截癱進行性加重的患者，可盡早進行減壓手術。手術采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，后路采用俯臥位，腰椎后正中入路，逐層切開分離肌肉筋膜，充分顯露病椎棘突、椎板、雙側橫突，打開椎板，經椎管或椎弓根清理病灶，行椎體間或椎板間植骨。前路采用仰臥位或側臥位，腹膜外入路，逐層游離至病椎進行病灶清除。前后入路均應顯露病變節段及相鄰健康節段，徹底清除病灶處膿液、肉芽組織、死骨、殘留的間盤及硬化骨，膿腔內亦必須反復搔刮直至病變徹底清除，用3%雙氧水、等滲鹽水反復加壓沖洗。清理徹底后植骨。后路采用釘棒系統固定，前路采用前路鋼板固定，對于椎體摘除者加鈦籠植骨固定，兩組植骨均采用自體髂骨植骨。術后觀察生命體征的變化及引流量，密切注意雙下肢的感覺及運動狀況，適時拔管，術后繼續抗結核治療，定期復查肝腎功能。

1.3 觀察項目與評價方法

術前、術后及最終隨訪時常規拍攝等比例腰椎正、側位X線片。分別比較手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月的血沉（ESR）。脊柱力線采用cobb角測量法[3]評價。骨性融合標準采用Suk標準[4]判斷，已融合：融合區有連續的骨小梁；未融合：融合區未見連續骨小梁，可見間隙。如果X線片難以分辨，加行CT檢查以鑒別。

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 13.0 進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間兩樣本比較應用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月ESR比較

兩組病例的手術時間、住院時間、術后1個月的比較無差異，前入路組的出血量、術后3個月的ESR優于后入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月 ESR比較（±s）

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月 ESR比較（±s）

組別例數 手術時間（min）出血量（mL）住院時間（d）術后 ESR（mm/h）1個月 3個月前入路組后入路組t值P值31 31 128.3 ±3.8 129.3 ±2.6 1.209 0.231 823.3 ±3.2 1021.0 ±5.2 180.281 0.000 23.3 ±3.2 22.0 ±5.4 1.153 0.253 28.2 ±2.6 28.8 ±3.0 0.841 0.403 12.2 ±1.8 22.2 ±2.9 16.312 0.000

2.2 比較兩組cobb角、骨融合及術后復發情況

比較兩組術前及術后3、12個月cobb角變化，6個月及12個月骨融合例數，術后結核復發病例數，其中，術后12個月前入路組cobb角及結核復發例數優于后入路組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組 cobb角、骨融合及復發情況比較（±s）

表2 兩組 cobb角、骨融合及復發情況比較（±s）

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3 討論

腰椎結核由于發病率高、并發癥多、致殘致畸高等特點，一直受到醫務人員重視。這是因為脊柱結核多發生于負重大、活動多、易遭受慢性勞損的部位，且血運豐富，血流速度慢，結核桿菌易于滯留椎體骨松質間隙[5-7]。脊柱結核早期以椎前軟組織腫脹、椎體內較小的溶骨性、蟲蝕狀改變，可侵蝕椎間盤病變，后期出現嚴重的椎體破壞，即后凸畸形，俗稱“龜背”。大量椎旁肌間隙冷膿腫形成后，侵蝕神經根，破壞了脊柱穩定性，極易造成脊髓壓迫形成神經癥狀。據統計脊柱結核占骨關節結核的50%～75%[8]，且以青壯年居多。手術病灶清除是治療脊柱結核的主要方法，但術后有相當的復發率，文獻報道可高達25%，部分患者還可能有截癱的可能[9]?？梢姡怪Y核具有難治性及易復發性的特點，探討如何治療腰椎結核、防止術后并發癥及術后復發，有較大臨床意義。

總的來說，腰椎結核手術治療方法經歷了單純病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+內固定術的過程。在這個過程中，逐步在病灶清除術的同時重建術后脊柱穩定性，避免了植入骨塊斷裂、吸收、假關節形成、矯正角度丟失等問題。目前，脊柱結核手術治療原則已基本達成共識[10-11]：徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定性。對于如何選擇前后入路各家報道不一致。本研究對比了腰椎結核前后入路手術，發現前入路手術出血量更少，這和以往觀點不一樣，原因可能與前入路是經腹膜外間隙進入，對小血管損傷更少，因此出血更少。另外一點，前入路可能損傷腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手術技巧嫻熟可避免。隨訪中發現，前入路組ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矯正角度丟失更小，術后復發率更小。分析原因可能是前入路是椎體間植入，植骨效果更好，且前入路沒有損傷脊柱中后柱力線，保護了脊柱穩定性，矯正角度丟失相對較小。前入路對于病椎暴露更徹底，病灶清除更徹底，避免了病灶殘留，降低了復發率。

本組研究結果表明，對于腰椎結核，前入路腰椎結核病灶清除+植骨融合+前路鋼板內固定術有出血少、術后恢復快、矯正角度丟失少、植骨融合快、復發率小等特點。前入路局限性在于椎板減壓操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔內大血管，內固定物置入存在一定的困難和風險。能采用前入路手術應盡量選擇前入路，且腰椎結核絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見，因此，前入路手術在腰椎結核治療中應用更廣泛，應用價值更好。

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