急診、兒科退藥處方分析及對策

王長遠 韓旭 李軍 劉克辛

處方分析(Analysis of prescriptions)是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段，隨著醫療水平的不斷提高和藥物種類的增加，臨床用藥也日益復雜。合理用藥(RM，Rational Medication)是指以當代的系統醫學、藥學及相關學科知識，指導社會人群的用藥［1］。《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十七條規定“為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換”。但是在日常工作中患者退藥的問題，給藥學工作者帶來很大的困擾，給予退藥與相關管理條例不符，不退藥又顧慮引起不必要的糾紛，同時退藥的隨意性也有可能令患者產生醫師處方不嚴謹的錯覺，而且退回的藥品在一定程度上給管理帶來了困難，令一方面患者在幾個部門來回奔波，增加患者負擔，易產生不滿情緒，為了保證藥品安全，減少退藥。本文對該院急診退藥處方分析，提出整改措施，以加強藥品管理，促進合理用藥。

1 資料與方法

2011年該院第一季度急診藥房的退藥處方記錄，包括退藥的藥品名稱、處方醫師、科室、退藥的原因。該院以藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、我院常規以及2005年版《中國藥典(二部)》、《新編藥物學》(16版)收載的臨床常用劑量，個別品種參照藥品說明書確定。

2 結果

2.1 退藥原因統計 退藥原因統計結果見表1，857張退藥處方幾乎包括藥房的所有種類藥品。

2.2 退藥種類統計 退藥種類統計結果見表2，其中抗生素最多204張，其次為治療腦外傷類藥品，第三位為激素類藥品，藥師主動干預產生的退藥有113張等。

表1 退藥原因

表2 退藥種類

3 分析

3.1 退藥原因分析 治療方案改變、轉院或死亡。由表1可知患者的病情變化退藥占34.66%，是急診退藥的主要原因，許多醫院的電腦系統急診與住院的是分開的，住院患者配藥由住院藥房負責，在急診開的藥患者住院時往往要退藥，如奧拉西坦、銀杏葉等藥物在急診患者搶救后的輔助藥物，由于患者需要住院觀察而退藥。

藥品不良反應(ADR)。ADR也是退藥較為主要的原因，退藥較多的品種中抗生素占有較大的比例，這主要是因為其較易引起ADR，ADR發生的原因及其復雜，有患者個體差異、藥物因素及給藥途徑等。

患者拒絕使用。原因有多種，急診方面:有的是看了藥品清單嫌藥價貴，有的是取藥后發現家里還有同樣的藥，有的是看到醫師開的藥品以前沒用過覺得效果達不到自己的要求，依從性差而拒絕用藥。兒科方面:有些因味道苦澀等不便于嬰幼兒服用的藥品或藥物劑型，會造成退藥，還有一些兒科患者輸液治療對護士的技術要求較高，因輸液扎針不能一次成功而退藥的現象也時有發生。

藥師干預。藥師在審核、配藥、發藥過程中發現醫囑有疑問，主動干預，有可能是藥品開多或收費錯誤而產生退藥。常見的有:①輸液的溶劑選擇不當。②溶劑的用量不當。③藥物配伍不合理。

取消檢測治療。由于急診用藥有些患者是在昏迷的情況下，醫師為了患者的后續治療而開的一些檢查藥物，當患者清醒后發現自以為對治療無關而導致的退藥。

3.2 退藥帶來的弊端 醫院的退藥制度不健全，只考慮到方便患者減少矛盾，卻忽視了退藥帶來的弊端。首先退回的藥品降低了藥品的安全性;其次大大增加了收款處和藥局的工作量;回收的藥品在銷售造成很大困難，使醫院受經濟損失;最后退藥頻繁也會使患者服藥依從性和對醫院的信賴度降低［2］。

4 對策

退藥對醫院用藥安全、正常工作秩序都帶來嚴重影響，也給醫院造成經濟損失，因為有必要依照衛生部相關規定，從源頭上預防不必要的退藥，同時規范退藥程序，在用藥安全、醫院利益和患者利益間求得合理的平衡［3］。

加強醫師的處方管理。醫師是醫療過程的關鍵，因此要加強退藥管理，醫師要承擔更多的責任。從退藥原因看，“重復或多開”、“禁慎用”、“檢查未作”這3項退藥主要責任在醫方，相當一部分是因為開處方時未充分掌握患者身體狀況，考慮不周所至。是可以通過加強管理而減少的退藥現象。對醫師的要求包括:了解患者既往病史，對老年患者，基礎疾病較多的患者用藥應慎重;注意患者多科開藥情況;注意各藥品的適應證和禁用慎用要求;注意合適的處方量;要了解醫療保險、大病醫保等相關政策，根據患者醫保情況選擇合適的藥品。在處方時與患者充分溝通，讓患者理解用藥意圖。建議醫院制定某種處罰制度，對確因醫師原因造成的退藥損失由醫師承擔，以提高醫師責任心。

合理用藥。一切以患者為中心，提高服務意識，強調“患者安全，我們的責任”，謹記用藥安全，診療時認真仔細，醫師與患者的溝通是第一溝通，開具處方時多加解釋，尤其是對于實驗性或課題研究性用藥更要解釋清楚，讓患者明白用藥的目的［4］。

藥師應強化在急診治療中的作用。急診醫生流動性大，用藥習慣迥異，作為急診藥師，發藥時應嚴格做到四查十對，尤其是藥物互相作用和配伍禁忌，在審核處方后認為用藥存在不適宜時應及時告知處方醫師更改遺囑。若發現嚴重不合理用藥或存在潛在不良反應危險的，應拒絕配藥。

強化信息系統。急診是治療處理各類急性病及慢性病急性發作的部門，患者流動性大，病情變化快，各科臨床醫師在用藥上應該力求“安全、有效、合理、經濟”。良好的醫院信息系統可以在一定程度上降低退藥現象發生的幾率，減少醫患矛盾。醫院應該充分依靠信息系統平臺，加強處方管理和監督，強化醫療質量管理［5］。

5 結論

退藥現象是醫院正常藥品流動主流之外的“逆流”、“支流”，對正常工作有一定的干擾作用，不正常的退藥現象也表現醫院藥事管理工作存在不足，通過本文分析，至少有42%的退藥是可以避免的，因此，通過發揮藥師職能，建立完善的事前預防和事后處理體制，可以減少退藥和退藥對正常工作的干擾，建立和諧的醫患關系和醫療流程。

［1］張社會，錢雪梅.縣級醫院臨床藥師的工作實踐.中國醫院藥學，2005，25(3):278-279.

［2］張愛玲，楊蘭，王強，等.我院病區藥房退藥現狀及原因調查分析.中國藥房，2008，19(25):1992-1993.

［3］陳麗，王慧媛，黃佳.我院門診西藥房退藥情況分析.中國藥房，2006，17(21):1620-1621.

［4］靳松，唐彥，朱珠.門急診藥房退藥原因與對策.中國藥學雜志，2008，43(19):1516-1518.

［5］吳麗華，吳喜春，楊威.從患者退藥談醫院用藥須關注的問題.中國醫藥導報，2008，5(23):132-133.