帶機與脫機纖維支氣管鏡操作在ICU病房應用比較

李景釗 史廣超

帶機與脫機纖維支氣管鏡操作在ICU病房應用比較

李景釗 史廣超

目的比較帶機與脫機纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)操作在ICU病房應用中的可操作性、安全性。方法收集2010年5月至2012年4月年收住胸外科、呼吸科骨科、神經內科、神經外科及ICU病房的上機患者50例。年齡35～91歲，平均年齡5612歲。以信封抽樣，隨機分組，采用普通脫機纖支鏡和通過小孔軟口三通管進行帶機纖支鏡操作，其中脫機纖支鏡27例，共操作39次;帶機纖支鏡操作23例，操作50次。比較平均操作時間、低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止、成功次數等指標。結果普通脫機纖支鏡操作時的低氧血癥發生次數、被迫中止操作次數、呼吸心跳停止例數明顯高于帶機纖支鏡操作，成功率及平均操作時間均明顯低于帶機纖支鏡操作，統計學處理具有顯著性差異。結論

帶機纖支鏡操作具有更好的安全性、可操作性和有效性。

帶機纖維支氣管鏡;小孔軟口三通管

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2012年4月年收住胸外科、呼吸科骨科、神經內科、神經外科及ICU病房的上機患者50例。年齡最小35歲，最大91歲，平均年齡5612歲。以信封抽樣，隨機分組，采用普通脫機纖支鏡和帶機纖支鏡操作，其中脫機纖支鏡27例，共操作39次;帶機纖支鏡操作23例，操作50次。

1.2 操作方法脫機操作患者先進行5 min純氧通氣，再進行斷管脫機操作。清醒患者，可在操作前自氣管插管注入2%利多卡因5 ml以減少患者的反應。脫機纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進入進行操作。操作過程中護士隨時準備接管再通氣。帶機操作患者也先進行5 min純氧通氣，然后自三通管軟口進入纖支鏡。進境后因氣道壓增加，需適當降低壓力支持(PSV)、潮氣量(TV)、呼吸末正壓(PEEP)，并適當增加吸入氣氧濃度。支氣管肺泡灌洗時單側一般不超過150 ml生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質喪失而引起肺不張。操作過程中護士隨時準備接管再通氣。

1.3 觀察指標患者在操作中出現指測氧飽和度(SPO2)＜80%、心率＞150次/min、血壓下降低于90/60 mm Hg等瀕死癥狀被迫放棄操作為被迫中止操作;比較平均操作時間、低氧血癥、被迫中止操作次數、呼吸心跳停止、成功次數等指標。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0版統計軟件對實驗數據進行統計學處理，計量資料用表示，各組間比較采用單因素方差分析。以a=0.05為檢驗水準，以P＜0.05作為統計學有統計學差異的標準，以P＜0.01作為統計學有顯著性差異的標準。

2 研究結果

2.1 普通脫機纖支鏡操作時的低氧血癥發生次數、被迫中止操作次數、呼吸心跳停止例數、成功率及平均操作時間均明顯低于帶機纖支鏡操作，統計學處理具有顯著性差異。

2.2 觀察指標結果見表1。

表1 脫機和帶機纖支鏡操作指標觀察表

3 結論

帶機纖支鏡操作具有更好的安全性和可操作性。

4 討論

目前機械通氣在救治呼吸衰竭患者的救治中應用越來越廣泛。但在中因支氣管分泌物的潴留、痰栓和血凝塊的堵塞導致肺部感染和肺不張逐漸成為影響機械通氣的關鍵因素，應用纖維支氣管鏡行支氣管肺灌洗術是一種治療的有效手段［1，2］。除此之外，纖維支氣管鏡被引入ICU病房，還為重癥上機患者直觀地氣道觀察、濕化、清理、維護及取樣開辟了廣闊的前景。脫機纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進入，操作時患者因暫時脫機使患者的正壓通氣中斷，患者可能出現低氧血癥;纖維支氣管鏡插入、反復灌洗、吸引造成患者缺氧加重，甚至患者呼吸心跳停止［3］，所以患者的低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明顯增加。因平均操作時間短，所以成功率低。

周光榮［4］在2008年對8例機械通氣患者中應用經三通管行支氣管行肺沖洗術，效果良好。王劍等［5］經床邊纖維支氣管鏡治療痰阻肺不張，療效滿意。可見帶機纖維支氣管鏡操作的實用性和安全性更好。

以前應用的三通管多為硬質、廣口，纖支鏡插入后與管口摩擦會造成鏡身損傷，而且操作困難。最關鍵是纖支鏡插入后呼吸機的管道的密閉性差，使氣道壓減低，造成低通氣。本課題在帶機操作時使用小孔軟口三通管，纖支鏡插入口是軟質的，避免了與管口摩擦會造成鏡身損傷，而且鏡身活動度較大，操作流暢。纖支鏡插入口口徑小于纖支鏡的直徑，這樣纖支鏡插入后呼吸機的管道的密閉性好，不會造成造成低通氣和低氣道壓，增加了帶機纖維支氣管鏡操作的可操作性、安全性和有效性。

［1］李志仁，周新.支氣管肺泡灌洗術的進展及其應用評價.實用內科雜志，1990，10(11):523．

［2］洪武軍，應可凈，徐英.纖維支氣管鏡在機械通氣中的應用價值.中國內鏡雜志，2000，6(1):52．

［3］張波，劉一，王東，等.床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥免疫抑制相關性肺病中的應用.中國呼吸與危重監護雜志，2005，4: 275-277．

［4］周光榮.經三通管行支氣管肺灌洗術在機械通氣病人中的應用.醫師進修雜志，2003，10:29-30．

［5］王劍，王春香.纖維支氣管鏡床邊吸引對氣道分泌物引起急性肺不張的作用.中國呼吸與危重監護雜志，2004，3:357．

呼吸機支持通氣是重癥患者治療的重要手段，但呼吸機支持通氣也面臨諸多問題，如呼吸機相關肺炎(VAP)、各種原因的氣道堵塞造成的低通氣等，床旁纖支鏡應用為機械通氣患者的呼吸道管理提供了可靠直接的方法。但傳統的脫機操作風險較大，本課題擬探討重癥患者通過小孔軟口三通管在帶呼吸機狀態下進行纖維支氣管鏡操作，以減少因脫機和纖支鏡插入、吸引、灌洗、活檢等操作造成患者缺氧加重、呼吸心跳停止的風險，并對二者的相關指標進行量化比較，以拓寬纖維支氣管鏡在ICU病房應用范圍。

461000河南省許昌市中心醫院呼吸內科

李景釗