三級聯動急救網絡在農村腦出血患者急診救治中的意義

石源 徐佳寧 張俊峰 趙海 趙紅杰

三級聯動急救網絡在農村腦出血患者急診救治中的意義

石源 徐佳寧 張俊峰 趙海 趙紅杰

目的觀察三級聯動急救網絡在農村腦出血患者急救中的實用性及有效性。方法2010年正式啟動在現有三級醫療基礎之上建立三級聯動急救流程，選用2009、2010及2011年農村腦出血急診住院患者作為研究對象，根據病情危重程度分為危重患者，比較各組患者住院天數、住院費用及危重患者搶救成功率。結果與2009組患者相比，2010、2011患者住院費用均明顯降低(P＜0.05);危重患者搶救成功率均得到顯著改善(P＜0.05);但住院天數未見明顯變化(P＞0.05)。結論三級急救網絡執行極大推進農村急救的進步，該網絡實用有效。

三級聯動急救網絡;腦出血;診療規范;農村急救

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血。高血壓是腦出血最常見原因。腦出血發病率近年來有增高趨勢，腦出血的病死率為38%～43%。由于我國的心腦血管疾病等慢性病防治工作體系建立比晚，在這一方面的整體防治工作水平與發達國家相，比仍有很大差距［1］。腦出血病情一般較危重，早期診斷和對病情的快速而準確的判斷與患者預后密切相關。隨著農村生活水平的提高，農村腦出血患者逐漸增加，然而由于各方面原因農村腦出血患者往往喪失早期最佳治療時間。因此，建立一種農村急救網絡對改善農村腦出血患者預后及降低治療費用具有重要意義。研究證明社區是急救服務的重點地區，以社區為中心開展急救醫療服務可以縮短呼叫反應時間，提高急救效率，加強農村急救醫療體系的建設是我們的當務之急［2-4］。本研究在江蘇省江陰市范圍內，聯合祝塘、馬鎮社區衛生服務中心及其下屬村衛生工作室，成立示范區，在制定并推廣農村急診救治適宜技術基礎上，建立三級聯動急救網絡，2010年正式啟動。通過比較三級聯動急救網絡對農村腦出血患者住院時間、住院費用及危重患者搶救成功率影響，探討其對農村腦出血患者急診救治中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象及入選條件2011、2010及2009年江陰市祝塘社區衛生服務中心及馬鎮社區衛生服務中心經120或急診收治入院腦出血患者病例，診斷標準為患者出現嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發性局灶性神經功能缺損，頭顱CT提示腦出血。其中危重患者標準:深昏迷、雙側瞳孔散大在6 h以上，呼吸不規則，有心、肺、腎功能不全，血腫累及腦干及高齡患者。排除標準:妊娠、年齡小于18歲、不可復蘇的臨終狀態或預測24小時內死亡，家屬放棄積極治療的患者。

1.2 制訂適宜農村的危急重癥診療規范根據中華醫學會及國外權威機構所發布危急重癥相關診療指南，結合我縣級市鄉鎮具體衛生服務體系現狀，制訂適宜農村衛生室及鎮級衛生服務中心應用的相應危急重癥診療規范，并定期對鎮級衛生服務中心及農村衛生室按規范進行相關診療方案及各項救治技能培訓，構架農村危急重癥三級聯動急救的有效平臺。

1.3 建立村民健康信息電子檔案鑒于農村居民文化水平參差不齊，病史往往不能詳訴，耽誤急診救治時間。在農村健康體檢普查基礎上，建立村民健康信息電子檔案，構架電子健康信息迅速查詢平臺，與我市農村合作醫療保障體系相結合，人手一張醫療保障卡，村民健康信息，既往病史及用藥情況保存于農村醫療保障卡中，一旦發生危及生命的突發事件急診入院，鄉鎮衛生院醫護人員，通過迅速查詢醫療保障卡即可了解病史，評估病情，為搶救生命爭取時間。

2 結果

2.1 2009、2010及2011三組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 三組患者一般臨床資料比較±s)

表1 三組患者一般臨床資料比較±s)

年份例數年齡(歲x±s)性別APACHEⅡ評分(分x±s)＞0.05＞0.05＞0.052011975.89±9.705/421.01±9.5320101370.62±8.105/819.13±8.5120092173.67±8.9615/620.05±10.67 P值

2.2 與2009年患者相比，2011、2010患者住院費用明顯下降，危重患者搶救成功率顯著提高，但患者住院天數無顯著變化(見表2及表3)。

表2 三組患者住院時間及住院費用比較±s)

表2 三組患者住院時間及住院費用比較±s)

年份住院時間(天)住院費用(元) 201110.11±3.862086.63±1161.29201010.23±7.622124.85±1360.9520099.76±8.604695.06±3955.80 P值＞0.05＜0.05

表3 三組危重患者預后比較±s)

表3 三組危重患者預后比較±s)

年份危重患者(例) 28天死亡(例)危重患者搶救成功率(%)＜0.0520119189201013285200921767 P值

3 討論

腦出血是急診科常見的急重癥，發病急，病情進展快。快速有效的綜合治療成為腦出血治療的有效手段和影響預后的關鍵因素。然而目前我市農村急救體系相對欠缺，推進急救服務體系由城市向農村地區的延伸，進一步改善農村急救系統對農村高血壓患者治療具有重要意義。

三級聯動急救網絡降低農村腦出血患者住院費用。本研究實施后，通過農村居民健康信息電子檔案與我市農村合作醫療體系結合，醫療信息保存于醫療保障卡中，急診就診時，通過查詢醫療保障卡就可了解患者全部既往病史。同時依據中華醫學會及國外所發布危急重癥相關診療指南，結合我縣級市鄉鎮具體衛生服務體系現狀，制訂適宜農村衛生室及鎮級衛生服務中心應用的相應危急重癥診療規范，并定期對鎮級衛生服務中心及農村衛生室按規范進行相關診療方案及各項救治技能培訓。本研究發現在2010年三級聯動急救網絡實施之后，腦出血患者住院時間及住院費用明顯降低。提示該網絡體系實用、有效，農村急救水平明顯提高，在為農村人口的生命健康提供強有力的保障的同時亦減輕農村居民經濟負擔，從而強有力的促進社會穩定及經濟發展。

三級聯動急救網絡可以提高農村腦出血危重患者搶救成功率。本研究首次以規范農村急救為目的，該項目實施兩年來，鄉鎮衛生服務中心對農村急診患者能夠做到及時處理，合理分流，分級診治。由于對基層醫生規范的培訓，基層醫生能正確識別危重患者，危重患者得到早期正確搶救及治療。本研究發現在2010年實施三級聯動急救系統后，早期、正確的治療使危重患者搶救成功率得到明顯改善。可見，對于農村腦出血危重患者，三級聯動急救網絡可以改善患者預后。

總之，三級聯動急救網絡對我國農村腦出血患者急救模式的一種嘗試，在一定程度上極大推進農村急救的規范和進步，可以改善患者預后。

［1］吳江，賈建平，崔麗英.神經病學.人民衛生出版社，2005:170．

［2］劉全，湯彥.社區急救在院前急救醫療服務中的重要作用.中國全科醫學，2005，12:995-997．

［3］楊萍芬.論城市院外急救網絡社區化.中國急救醫學，2001，10:63-64．

［4］李得溪，張俊晶，譚福勇.我國院前急救中存在的一些問題及對策.全科醫學臨床與教育，2008，05:353-354．

［5］張祥建范振增張麗英.腦出血診療指南.中國全科醫學，2004，7(18):1319-1320．

［5］王文娟，劉艷芳，趙性泉.腦出血治療指南中國卒中，2006，12: 888-899．

214400江陰市人民醫院急診科

1.4 建立三級聯動急救流程第一級:村衛生室與120系統聯動，接到急救電話后，出動急救車并通知村衛生室對病情給予初步評估及初步處理;第二級:患者在專業救護人員陪同下，由配備有心電監護儀、氧氣裝置及搶救設備的救護車送鎮級衛生服務中心急診;第三級:鎮級衛生服務中心做相應急救后根據病情、患者生命體征及潛在危險性對患者發生生命危險的可能性進行初步評估。對于清醒伴小血腫(直徑＜3 cm或出血量＜20 ml)及小量出血(＜10 ml)或較小的神經缺損者行保守治療。即包括一般治療(如保持呼吸道通常、控制性降低、降低頭顱溫度、控制繼發性癲癇、預防應激性潰瘍等)和特殊治療(降低顱內壓及防止繼續出血)。而對于丘腦或基底核區血腫量＞30 ml，內科保守治療不見好轉，病情逐漸加重，或出現腦疝先兆低度危險性，小腦出血血腫直徑＞3 cm，或小腦半球出血量在20 ml以上，神經功能惡化、腦干壓迫和梗阻性腦積水的患者，盡可能快地手術清除血腫或腦室引流或去骨瓣減壓術等。GCS評分＜4的患者，手術效果差，不能改善臨床結，因此行保守治療［5，6］。對于危重患者，在專業救護人員陪同下，送江陰市人民醫院急診，途中發生惡性心律失常、腦疝、休克等嚴重威脅生命事件患者在當地鎮級衛生服務中心給予就地搶救，同時電話匯報上級醫院，江陰市人民醫院給予電話指導或派專家趕赴現場指導搶救，待病情穩定后送上級醫院搶救治療。2010年正式實施三級聯動治療方案。

1.5 記錄患者年齡、性別、入組時APACHEⅡ評分、住院時間、住院費用、28天預后等基礎資料，根據患者是否符合危重癥患者標準納入危重組，并統計危重患者搶救成功率。

1.6 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差±s)表示，計數資料采用構成比表示，組間比較用χ2檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。