剖宮產術后子宮切口部位妊娠35例的臨床分析

周光遠 浦丹 童揚 郭貝西

剖宮產術后子宮切口部位妊娠35例的臨床分析

周光遠 浦丹 童揚 郭貝西

目的研究甲氨蝶呤和米非司酮聯合治療剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床應用價值。方法對我院2009年1月到2012年5月婦科收治的35例剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者，隨機分為聯合治療組(20例)和介入治療組(15例)。聯合治療組采用甲氨蝶呤與米非司酮聯合治療，介入治療組采用甲氨蝶呤子宮動脈栓塞術。結果兩組在治療后妊囊的大小、血HCG含量、流血狀況、保守治療的時間、保守治療的有效率等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組保守治療的所需的費用比較，差異有顯著性(P＜0.05)。結論甲氨蝶呤和米非司酮兩藥聯合用于子宮切口部位妊娠，治療效果好，治療費用低，值得臨床特別是無介入治療條件的醫院推廣。

子宮切口部位妊娠;甲氨蝶呤及米非司酮聯合治療;子宮動脈栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院2009年1月到2012年5月婦科收治的35例經過陰道彩色超聲確診的剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者。年齡分布為22～35歲，平均年齡29.5歲，8月至3年前有過剖宮產歷史。診斷標準［2-3］:①有剖宮產史，有月經停止，陰道有或偶有不規則流血，下腹墜脹感。②血β-HCG升高。③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上1/2空虛，宮頸管內無妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見不均質團塊附著并向漿膜面隆起，或孕囊回聲距子宮漿膜＜5 mm～2 mm，局部血流豐富。④婦科檢查宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法隨機分為聯合治療(A)組(20例)和介入治療(B)組(15例)。兩組患者在臨床表現、病程、治療以前子宮以及妊囊大小、β-HCG定量上無顯著差異(P＞0.05)。A組采用甲氨蝶呤(劑量按1 mg/kg，隔天重復使用，

隔天肌內注射四氫葉酸0.1 mg/kg，療程8-10 d)與米非司酮(50 mg，2次/d，口服，5 d)聯合治療，8～10 d內在B超引導下行刮宮術。B組行雙側子宮動脈超選擇性插管，輸注甲氨蝶呤1 mg/kg后，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，48～ 72 h后復查β-HCG和B超，如果β-HCG下降緩慢或者超聲提示還有心管搏動，則加用甲氨蝶呤50 mg一次或甲氨蝶呤50 mg一次及米非司酮50 mg，2次/d，3 d后再在B超引導下行刮宮術。

1.2.2 觀察指標各組分別記錄治療前后妊囊的大小、流血狀況、血HCG含量、住院時間，住院費用，藥物不良事件等進行統計學分析。

2 結果

A組(20例)有2例早期在院外未能明確診斷，人流及清宮后陣發性出血，來我院B超見子宮腔內空虛，子宮峽部前壁不均質團塊突向子宮漿膜而診斷，給予聯合治療后，切口部位病灶脫落消失，HCG逐漸下降至正常痊愈。其余18例均在用藥后8～10 d，在B超監視下順利行刮宮術，術中出血量少。僅1例因刮宮術中子宮穿孔急診開腹手術，術中發現穿孔部位在宮底，系操作者不太熟練所致，與下段切口部位妊娠無關，沒有1例切除子宮。B組(15例)患者均成功施行了子宮動脈化療輸注加栓塞術，1例胚胎自然脫落流產未行清宮術，1例因清宮術中出血較多開腹行了病灶清除術，保留子宮;其余13例栓塞后72 h復查HCG定量，其中4例HCG下降不理想，加用了甲氨蝶呤50 mg一次及米非司酮50 mg，2次/d，2 d。13例均在5～10 d內，B超監視下順利行刮宮術，術中出血量少。

兩組在治療后妊娠物的大小、血中HCG含量、流血狀況、保守治療的有效率比較，經統計學分析后，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療總費用比較，有顯著性差異(P＜0.05)。2組患者臨床資料比較如表1所示。

表1 2組患者臨床資料比較

3 討論

剖宮產術后子宮切口部位妊娠是見于生育期婦女的特殊的異位妊娠，是剖宮產后的并發癥，常發生于剖宮產后半年到5年，但是有研究認為［4］，行剖宮產術后的時間與剖宮產術后子宮切口部位妊娠的發生沒有明顯的相關性。治療本病的目的是殺死胚胎，清除病灶，

控制出血，保留患者的子宮。但因為子宮切口部位妊娠的絨毛種植至切口瘢痕甚至達肌層，刮宮術中絨毛不能完全剝除，此處肌層薄弱，瘢痕結締組織多，肌纖維缺乏不能有效的收縮，刮宮術中血竇開放不能自行關閉，導致刮宮術中、術后大出血，常需要急診手術甚至行了子宮切除。

本研究子宮切口部位妊娠在甲氨蝶呤與米非司酮聯合治療中，甲氨蝶呤是一種抗細胞代謝的化療藥物，屬于細胞周期特異性藥，使細胞DHA、RNA的生物合成及某些蛋白質合成受阻，從而抑制滋養細胞的生長與繁殖，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死，抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，使胚胎的正常激素水平降低，滋養細胞不能正常生存，從而達到殺胚胎的作用。甲氨蝶呤與米非司酮的聯合作用，因為它們各自起作用的藥物作用機理不同，使子宮切口部位妊娠的治療作用明顯加強，使患者的HCG水平可以很快下降，孕囊的血流供應減少，同時妊娠物的體積減小、胚芽停止發育以至于心管搏動消失，而達到了協同作用，提高保守治療的效果。聯合B超監視下刮宮術，術中出血少達到全部治愈，保證了患者的生育功能，除此以外，兩藥聯合沒有加重患者的不良反應的發生。

子宮動脈甲氨蝶呤介入加栓塞術，通過提高局部血藥濃度，有效殺死胚胎組織，阻斷胚胎主要血供，控制胚胎生長，使胚胎組織變性壞死自然脫落，血HCG下降快，大出血的風險少，避免切除子宮保留了生育功能，是一種安全、有效的治療方法。但子宮動脈栓塞費用昂貴，對操作者技術要求高，并發癥多，受醫院條件限制，臨床應用推廣運用受到一定的限制。

綜上所述，子宮切口部位妊娠一旦明確診斷，應盡早終止妊娠。臨床醫師應結合病情特點以及醫院的硬件條件，患者的經濟條件等綜合判斷分析，選擇恰當的、安全有效的治療方式。甲氨蝶呤和米非司酮聯合治療，穩定性好，耐受性佳，不良反應較少，值得基層醫院，特別是沒有子宮動脈栓塞介入條件的醫院推廣運用。

［1］鄧新糧，何小麗，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析.實用婦產科雜志，2009，25(02):481-482．

［2］李曉菁，廖湘玲.9例剖宮產術后子宮切口部位妊娠終妊處理方法探討.醫學臨床研究，2006，18(1):153-157．

［3］夏曦，李科珍，黃曉園，等.特殊類型剖宮產術后子宮疤痕妊娠的手術方式研究.華中醫學雜志，2009，46(02):26-33．

［4］鄭艾，郄明蓉，褚艷俠，等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠23例臨床分析.四川大學學報(醫學版)，2010，52．

644000四川省宜賓市第二人民醫院婦科

剖宮產術后子宮切口部位妊娠是指受精卵、滋養細胞種植于子宮切口瘢痕處，為一種少見的異位妊娠，一般發生率較低。但是隨著近年來剖宮產發生率的提高，剖宮產術后子宮切口部位妊娠作為其并發癥，發生率也有逐漸增高的趨勢［1-2］。本研究旨在通過分析35例剖宮產術后子宮切口部位妊娠病例，探究甲氨蝶呤與米非司酮聯合治療剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床應用價值。