感染性心內(nèi)膜炎致二尖瓣瘤合并室間隔缺損1例

邰 越 王小叢 徐 卉 張艷麗 馬 雁 郝建勛

1 病例簡介

患者男，32歲，因胸悶、氣短5d入院。既往有心臟雜音史20余年，未行系統(tǒng)檢查。體格檢查：胸骨左緣3、4肋間可觸及收縮期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖部可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，胸骨左緣2、3、4肋間可聞及Ⅳ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期反流性雜音，雙股動脈槍擊音及毛細(xì)血管征均陽性。

經(jīng)胸超聲心動圖顯示：①二尖瓣前后葉均回聲增強(qiáng)、增厚，探及多個結(jié)節(jié)樣回聲，前葉較大者大小10mm×6mm，二尖瓣前葉A2區(qū)呈瘤樣脫向左房（圖1、2），基底段寬6.0mm，瘤部大小13mm×11mm，彩色多普勒超聲可見收縮期瘤體充盈凸向左房，舒張期血液回流左心室瘤體塌陷，頂端探及缺口。彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示二尖瓣口及瘤體部探及兩束反流信號（圖3），反流面積17.7cm2。②主動脈瓣三葉，瓣膜均回聲增強(qiáng)、增厚，較厚處厚6.0mm，開放尚可，關(guān)閉欠佳，CDFI顯示主動脈瓣口反流面積9.4cm2。③室間隔肺動脈瓣瓣下連續(xù)性中斷，形成寬9.0mm的缺損口。CDFI顯示經(jīng)缺損口可見左室向右室的血液分流聲像。彩色多普勒超聲顯示于缺損處右室側(cè)可探及收縮期分流頻譜，最大流速371.0cm/s，壓差 55.0mmHg（圖 4）。

2 討論

二尖瓣瘤（mitral valve aneurysm, MVA）是二尖瓣瓣葉組織向左心房的局部袋狀突出，伴舒張期塌陷、收縮期膨脹，是感染性心內(nèi)膜炎較罕見的并發(fā)癥，前葉較為常見，較少見于后葉[1]。二尖瓣瘤的形成機(jī)制可能有2種：①主動脈瓣感染直接延伸到二尖瓣組織引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致二尖瓣形成膿腫，最后膿腫自行破潰，形成囊袋狀結(jié)構(gòu)；②由于二尖瓣前葉被感染性接種形成衛(wèi)星感染灶導(dǎo)致局部組織薄弱，夾層分離，并且二尖瓣瘤常伴主動脈瓣反流，舒張期時二尖瓣前葉被主動脈瓣反流的射流束沖擊，逐漸變得更薄，最后逐漸引起瓣膜組織擴(kuò)張膨出[2]。本例患者有典型心內(nèi)膜炎史及中度主動脈瓣反流，可能是MVA的病理基礎(chǔ)。

目前，MVA的術(shù)前診斷主要依靠心臟超聲（經(jīng)胸超聲和經(jīng)食管超聲），其超聲影像學(xué)表現(xiàn)為：二尖瓣瓣葉向左心房的局部囊袋狀突起物，舒張期塌陷，收縮期膨起，有時可見開口，彩色多普勒超聲可見瘤內(nèi)血液與左心室交通，即收縮期瘤體經(jīng)左心室充盈，舒張期血液回流左心室。超聲動態(tài)觀察可逐步發(fā)現(xiàn)二尖瓣結(jié)構(gòu)的變化，最初為前葉增厚，后出現(xiàn)MVA，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)瘤穿孔。與經(jīng)胸超聲相比，經(jīng)食管超聲診斷MVA更加準(zhǔn)確，尤其是多平面經(jīng)食管超聲二維聲像可以提供更加精確的診斷信息而提高檢出率[3]。

MVA需與巨大瓣葉贅生物、二尖瓣憩室、巨大瓣葉黏液樣變性和脫垂等鑒別。彩色多普勒超聲能清楚地顯示瘤體與心室之間的交通，可以與其他畸形相鑒別。

[1]Vilacosta I, San Roma JA, Sarria C, etal. Clinical,anatomic, and echocardiographic characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol, 1999, 84(1):110-113.

[2]蘇茂龍,張楠,張紹潔,等.超聲診斷先天性心臟病二尖瓣前葉瓣體瘤1例.中華超聲影像學(xué)雜志, 2011, 20(5):封3.

[3]陳昕,唐立,任衛(wèi)東,等.多平面經(jīng)食管超聲心動圖診斷二尖瓣膜瘤.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(3): 227-229.