SPECT/CT同機融合顯像對分化型甲狀腺癌轉移灶診治的增益價值

龍亞紅 LONG Yahong

丁 勇 DING Yong

方 毅 FANG Yi

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer,DTC）經手術切除后輔助131I治療預后較好，但復發、轉移的部位和數量影響手術及其131I治療方案，因此，對于DTC患者復發、轉移的部位和數量，以及病灶是否有放射性攝取的正確判斷很重要。與超聲、CT、MRI等影像學方法相比，131I全身掃描（whole body scan, WBS）具有較高的靈敏度和特異性，已成為診斷DTC有無殘留、復發或轉移，判定131I療效和制訂治療計劃的常規臨床手段。但由于131I-WBS缺乏解剖定位標志，其結果易受生理性攝取和污染等多種因素的影響，有時很難對放射性攝取增高灶的部位和性質作出準確的判斷[1]。單光子發射型計算機斷層顯像與CT（SPECT/CT）同機融合技術將SPECT的功能信息和CT的解剖信息有機結合，能很好地進行病灶定位和定性[2]。本研究旨在分析和評價131I-SPECT/CT融合顯像在DTC患者診斷和治療隨訪中的增益價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2009-06～2010-04在軍事醫學科學院附屬醫院核醫學科行131I治療的診斷有復發或轉移的分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①成功清除術后殘留的甲狀腺組織，主要依據為既往治療劑量的131I-WBS顯示頸部無功能性攝碘甲狀腺組織；②臨床診斷復發或轉移，主要根據影像學檢查（包括頸部B超、CT、MRI、131I-WBS或PET/CT），同時結合血清甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢測結果，最終經穿刺活檢證實或臨床診斷共篩選出57例患者，男27例，女30例；年齡13～77歲，平均（47.3±15.6）歲；乳頭狀癌52例，濾泡狀癌5例。

1.2 治療情況 患者采用甲狀腺激素撤退（停用甲狀腺素類藥物3～4周）或rhTSH（肌肉注射rhTSH 0.9mg，1次/d，連續2d，次日行131I治療）介導的131I治療。57例患者中，52例使用甲狀腺素撤退，5例使用rhTSH介導，完成131I治療前準備，主要根據患者經濟或意愿選擇。131I治療前患者血清TSH＞30IU/ml。131I劑量參考甲狀腺癌NCCN指南和核醫學治療規范，局部腫瘤復發或淋巴結轉移患者服用131I劑量為4.44～5.55GBq；肺轉移或骨轉移5.55～9.25GBq。服用131I后，第5～7天行WBS和SPECT/CT。

1.3 顯像方法 患者取仰臥位，行前后位WBS和131I-SPECT/CT同機斷層融合顯像。使用Siemens Symbia T2 型SPECT/CT儀，采用高能平行孔準直器，先行WBS，矩陣256×1024，床速10cm/min，在所發現的常規不能排除污染或生理性等非特異性放射性碘攝取增高部位，行局部SPECT/CT斷層融合顯像，先行發射掃描后透射掃描。SPECT/CT顯像矩陣128×128，旋轉360°，1幀/5°，15s/幀。CT管電流100mA，電壓110keV，掃描層厚3.0mm，層距1.0mm。迭代法重建（子集4，迭代8），獲得的SPECT和CT圖像在DICOM工作站完成圖像融合。

1.4 圖像分析 平面圖像由2名核醫學醫師結合患者病情和其他相關檢查結果判讀。非甲狀腺床區的生理性攝?。òū茄什俊⑼僖合賹ΨQ性、胃腸道以及膀胱的攝?。?，肝臟的彌漫性攝取，體表污染不納入本研究。其余經視覺判定后認為的放射性攝取增高灶考慮為異常濃聚的轉移性病灶。雙肺彌漫性轉移，或多個病灶融合時病灶數計為1。SPECT/CT圖像由1名核醫學醫師和1名放射科醫師共同完成，意見不一致時由3名以上醫師共同討論后達成一致意見。明確濃聚灶的解剖部位，或鑒別轉移灶和生理或其他病理性攝取，即認為SPECT/CT具有增益價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件，SPECT/CT與WBS對攝碘轉移灶的檢出率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶檢出情況 57例術后復發或轉移的DTC患者共接受77次131I治療，WBS和131I-SPECT/CT最終發現的放射性攝取增高灶為269處，經多種影像學檢查或病理診斷，最終臨床診斷轉移灶281處，其中攝碘轉移灶236處，不攝碘轉移灶45處。WBS共發現215處放射性攝取增高灶，其中201處為轉移性病灶（包括12處假陽性病灶）和14處為非轉移性病灶（包括7處假陰性病灶）；54處WBS未發現的攝碘病灶中，33處或因攝碘能力較弱或病灶較小或靠近顏面部腺體而未發現（其中19處為攝碘非轉移灶，14處為攝碘轉移灶），16處為病灶融合不能分辨數目，5處誤認為生理性攝取。經SPECT/CT融合顯像后，236處攝碘轉移灶均明確定位。

2.2 融合顯像的診斷價值 ①SPECT/CT融合顯像補充了平面顯像在病灶定位方面的不足。本組1例77歲女性甲狀腺濾泡狀癌患者，第4次9250MBq131I治療后第7天行WBS，結果顯示全身多處點狀、不規則濃聚灶。131I-SPECT/CT融合顯像，所有病灶準確定位于腦、雙肺、縱隔、肝、多處骨，診斷全身多發轉移（圖1）。②SPECT/CT融合顯像在病灶定性方面也有較大的優勢。131I-SPECT/CT融合顯像排除了WBS顯示的12處假陽性病灶，包括2處體表污染，5處殘余甲狀腺，4處生理性攝取，1處肺部炎性疾病的攝?。▓D2）；診斷了WBS顯示的7處假陰性攝碘病灶，其中1處為甲狀腺癌復發（該病灶因靠近口腔唾液腺而漏診，圖3），6處為頸部淋巴結轉移。57例DTC患者最終診斷236處有攝碘能力的復發或轉移灶，WBS和131I-SPECT/CT顯像診斷DTC攝碘復發或轉移灶的敏感性分別為80.1%、100.0%；特異性分別為63.6%、81.8%；準確性分別為78.1%、97.8%，見表1。此外，SPECT/CT融合顯像還發現了45處不攝碘的甲狀腺癌轉移灶，其中頸部淋巴結轉移10處，縱隔淋巴結轉移10處，肺轉移13處，骨轉移7處，軟組織轉移5處。

WBS和131I-SPECT/CT融合顯像對攝碘轉移灶的檢出結果不同（χ2=8.50, P＜0.05）。131I-SPECT/CT融合顯像對總體及各部位DTC復發或轉移灶的檢出率均高于 WBS（P＜0.05）（表 2）。

表1 SPECT/CT與WBS檢出DTC攝碘病灶情況（個）

表2 57例DTC攝碘轉移灶的分布情況（個）

2.3 融合顯像的治療價值131I-SPECT/CT融合顯像明確了WBS顯示的12處假陽性和7處假陰性病灶，并新發現了40處攝碘轉移灶，對攝碘轉移灶的診斷價值增加了24.5%（66/269）。另外，131I-SPECT/CT融合顯像使臨床醫師對26.3%（15/57）患者的治療策略作出調整。根據SPECT/CT融合顯像結果，2例患者排除轉移減少了131I治療劑量；5例患者轉移灶攝碘差而暫緩了131I治療（如1例肺轉移DTC患者，WBS顯示雙肺放射性攝取高于本底，131I-SPECT/CT融合顯像未證實雙肺結節有攝碘功能，故改用維甲酸誘導再分化下的131I治療）；8例患者確診為轉移增加了131I治療劑量（4例將頸部淋巴結攝取誤認為甲狀腺組織殘留，2例為淋巴結攝取稍高于周圍本底而忽略，2例將淋巴結陽性攝取認為生理性攝?。?。

3 討論

血清Tg和131I-WBS是診斷DTC術后復發或轉移最常用的檢測方法。但131I-WBS作為一種平面顯像，不能對病灶進行準確定位和形態描述，降低了131I全身掃描尋找DTC術后復發或轉移灶的診斷價值。CT診斷難以區分正常淋巴結與＜1cm的轉移淋巴結，也很難準確區分腫瘤復發與手術等治療后的瘢痕、纖維組織增生等解剖結構改變[3,4]，更不易于發現無實體瘤的轉移灶。SPECT/CT融合顯像將解剖結構和功能信息融合，為甲狀腺癌及其轉移灶的精確定位定性提供可靠的依據。本研究采用SPECT結合同機CT斷層融合顯像，彌補了平面顯像定位和定性的不足，提高了病灶的診斷準確性，并改進了治療方案。

本研究中131I-SPECT/CT融合顯像對59處放射性攝取增高灶進行了重新評估和判斷，排除WBS的7處假陰性以及12處假陽性攝取增高灶，并新診斷WBS未發現的40處攝碘轉移灶。Leitha等[1]認為131I-WBS的主要臨床問題是由于污染和生理性攝取等因素造成的。本研究也得出類似的結論，WBS發現的可疑攝碘轉移灶中，1例的假陰性放射性攝取增高灶和7例的假陽性放射性攝取增高灶與炎性[5]或生理性攝取以及體外污染有關。另一方面，由于頸部結構較復雜，WBS作為平面檢查方法，缺乏解剖標志，很難對頸部殘留的甲狀腺組織和轉移淋巴結等進行區別。本研究中WBS發現的12.8%（6/47）的假陰性放射性攝取增高灶和41.7%（5/12）的假陽性放射性攝取增高灶均為殘留甲狀腺組織。Schmidt等[6]對57例DTC術后患者行治療劑量131I-WBS和SPECT/CT融合顯像分析，結果顯示，131I-SPECT/CT重新診斷了WBS的6處頸部轉移淋巴結，WBS顯示的15處轉移性病灶中有11處為殘留正常甲狀腺組織。由此可見殘留甲狀腺組織、生理性攝取和體外污染是造成WBS假陽性或假陰性的主要原因。131I-SPECT/CT融合顯像能結合CT的優勢，對病灶進行準確定位和定性，減少假陽性和假陰性的發生。此外，本研究中131I-SPECT/CT新發現40處WBS未發現的攝碘轉移灶，筆者認為與掃描速度慢和容易被忽略的低攝碘能力病灶有關。本研究得出的另一結論是，131I-SPECT/CT融合顯像對DTC總體攝碘轉移灶的診斷率高于WBS。

綜上所述，131I-SPECT/CT斷層融合顯像較WBS的優勢在于：①定位準確：鑒別全身各部位攝碘灶，特別能準確定位全身多發碘濃聚灶；②排除污染，確定生理性、病理性、病理性非特異性攝?。虎郯l現了其他影像學檢查（包括B超、CT、PET/CT）診斷為無攝碘功能的轉移灶，并改變了部分患者的治療策略?？傊?，131I-SPECT/CT融合顯像能更好地檢出并鑒別DTC轉移灶的部位和性質，提高診斷的敏感性、特異性和準確性，協助臨床醫師調整治療方案，進而改善患者預后[7]，有較高的臨床應用價值。

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