肥大性下橄欖核變性1例報告

張立霞， 呂淑萍， 馬滌輝， 董 銘， 林衛紅

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種跨神經突觸變性，大多繼發于中腦、腦橋或小腦的出血、腫瘤或梗死性病變后期，是一種特殊的繼發性變性，其結果是遠隔部位的下橄欖核神經元發生順行性空泡性變性而導致體積增大。HOD在MR圖像上表現為下橄欖核部位體積增大及延髓腹外側孤立的局限性T2WI高信號結節灶。臨床工作中容易被誤認為是梗死、腫瘤或脫髓鞘性病變，其臨床的特殊表現也不易被臨床醫師認識，容易誤診。現將我們收治的1例左側小腦出血后出現HOD的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，因下頜抖動、言語不清1d于2011年4月22日入院。患者于2011年4月初出現頸部抖動及下頜的抖動，不影響進食，未就診。4月22日早晨突然出現舌頭發硬、言語不清，下頜抖動較前加重，行頭部CT示左側丘腦出血而收入院治療。既往高血壓病史約20年，血壓控制在135/95mmHg。1992年至今多次腦梗死及腦出血病史，大約每隔3年發病一次，最近一次發作為2010年7月左側小腦出血(見圖1)。遺留左耳聽力喪失，視物雙影，左側面癱，左側肢體活動欠靈活，生活尚能自理。

入院查體血壓175/115mmHg，神清，雙側軟腭腭肌陣攣導致咽喉部肌肉運動不協調而出現的言語頓挫不清，左側中樞性面舌癱，雙側軟腭抬舉對稱有力，咽反射存在。左側肢體肌張力降低，上肢肌力為3級，下肢為4級，右側肢體肌力及肌張力正常，無明確感覺障礙，雙側腱反射對稱引出，雙側病理征陰性。患者于入院次日出現吞咽困難，并逐漸出現腹部抖動癥狀。

輔助檢查:頭部MRI示延髓右腹外側長T1長T2異常信號，左側小腦半球見斑片狀稍長T1稍長T2異常信號，周圍見片狀短T2異常信號(見圖2、圖3)。

圖1 頭部CT(2010年7月17日):左側小腦半球及蚓部高密度影;圖2、圖3 頭部MRI(2011年4月29日):左側小腦半球斑片狀稍長T1、稍長T2異常信號，周圍見片狀短T2異常信號。延髓右腹外側長T2高信號，右側體積較左側稍增大

2 討論

HOD最早于1883年由德國醫生Oppenheim描述，Foix等稱其為“跨突觸變性”。這類變性是神經細胞的軸索切斷后，該胞體出現軸突反應，而且受累神經元的上一級神經元也可出現變化。這種跨突觸變性可發生于別的部位，如視網膜、視神經、視束病變或眼球摘除后，外側膝狀體也可發生類似的變性［1］。

HOD多出現于中腦、腦橋或小腦的血管性、腫瘤性或創傷性病損，是小腦齒狀核、紅核和下橄欖核神經元聯系環路受損所致。該神經元聯系環路是1931年由Guillain和Mollaret所描述，也被稱為“Guillain-Mollaret三角”，最初是用來解釋患者腭肌陣攣的解剖基礎［1］，它聯系著一側紅核、下橄欖核和對側齒狀核［2］。該環路為控制精細運動反射弧的一部分。齒狀核經小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對側紅核相聯系，紅核發出神經纖維經由中央被蓋束下行與同側下橄欖核相連，而下橄欖核神經纖維出主核后跨過中線至對側小腦下腳并投射到小腦半球皮質，再到齒狀核。因此小腦病變可以引起對側下橄欖核發生變性，而紅核或中央背蓋束病變則引起同側下橄欖核變性。

HOD時下橄欖核主要的病理變化為神經元空泡樣變性、星形細胞增生和神經膠質增生［1］。由于這種神經元變性引起下橄欖核肥大而不是萎縮，因此是一種特殊類型的變性。肥大性下橄欖核變性的病理分期:金子等日本學者［3］在病理研究的基礎上將HOD分為6期:(1)發病24h內無變化;(2)發病后2～7d橄欖核呈“套膜變性”;(3)發病3w后橄欖核肥大，主要是神經元肥大:(4)發病后8.5個月橄欖核增至最大(神經元和星形細胞均增大);(5)發病后9.5個月橄欖核假性肥大(神經元和大圓形星形細胞崩解);(6)發病數年后橄欖核萎縮(橄欖核萎縮與神經元消失)。關于HOD的時間演變，Goyal等［4］對文獻資料所進行的 Meta分析發現:肌陣攣三角環路上發生的病變最早于發病后1個月在MR T2WI上可見到下橄欖核高信號改變，6個月后下橄欖核發生肥大，3～4年后崩解。

本病好發于中老年患者，發生于青年者多由于外傷、腫瘤或血管畸形所致。Foix和Hillemand最早發現HOD與腭肌陣攣的關聯［5］。但人們后來發現下橄欖核變性后不僅表現為腭肌陣攣，而且還有眼肌震顫、肢體陣攣或共濟失調。典型的陣攣是由1～3Hz的肌肉收縮形成，并且不受自主運動的控制。嚴重時可以出現頸部肌肉和膈肌的陣攣。

下橄欖核的空泡變性于病變后3w即可在頭部MRI可以發現信號改變［1］，也有報道HOD在發病后6個月出現而10個月時體積最大，此時MRI圖像表現為T2WI和質子像呈高信號，24個月后HOD呈不規則改變，T2WI信號也有所減低［6］。HOD于T1WI多數表現為下橄欖核體積增大，呈等信號。

本例患者主要表現為腭肌陣攣，后期伴有腹肌陣攣。頭部MRI可見延髓右側體積大于左側，右腹外側長T1長T2異常信號，未見強化，橄欖核本身的影像病變外，還可見原發病變陳舊病灶的異常信號。結合小腦出血后9個月病史，臨床診斷HOD。

本病診斷的一個重要線索是遠隔性損害，下橄欖核病變與對側小腦齒狀核、小腦上腳，同側中腦紅核或腦橋被蓋束病損的先后出現，可以是診斷的重要依據，從而也容易同其他病變鑒別開來。治療可應用丙戊酸鈉、氯硝西泮等抗癲癇藥物，可以減輕震顫的程度，也有文獻報道丁螺環酮及金剛烷胺治療震顫有效［7］。本例患者使用氯硝西泮后腭肌陣攣癥狀減輕。

［1］Kitajima M，Korogi Y，Shimomura O，etal.Hypertrophic olivary degeneration:Mrimaging and pathologic findings［J］.Radiology，1994，192(2):539-543.

［2］Salamon-Murayama N，Russel EJ，Rabin BM.Case 17:Hypertrophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage［J］.Radiology，1999，213(3):814-817.

［3］Goto N，Kaneko M.Ollivary enlargement:chronological and morphometric analyses［J］.Acta Neuropathol，1981，54:275-282.

［4］GoyalM，Versnic E，Tuite P，etal.Hypertrophic olivary degeneration:metaanalysis of the temporal evolution of MR findings［J］.Am JNeuroradiol，2000，21:1073-1077.

［5］Robin JJ，Alcala H.Olivary hypertrophy without palatalmyoclonus associated with ametastatic lesion to the pontine tegmentum ［J］.Neurology，1975，25:771-775.

［6］王新疆，劉建軍，臧建華，等.肥大性下橄欖核變性的MRI診斷［J］.臨床放射學雜志，2003，22:11-13.

［7］Yang YW，Chang FC，Tsai CH，etal.Clinical and magnetic resonance imagingmanifestations of Holmes tremor［J］.Acta Neurol Taiwan，2005，14:9-15.