2型糖尿病患者血糖波動與糖尿病腎病的相關性研究

楊曉輝 王曉梅 隋 淼 李 雙 于曉靜

（大連大學附屬中山醫院內分泌科，遼寧 大連 116001）

慢性持續性高血糖和波動性高血糖是糖尿病慢性并發癥的重要因素，有證據表明，相對于持續性高血糖，波動性高血糖更能增加糖尿病患者發生慢性血管并發癥的危險性[1]。動態血糖監測系統（CGMS）每10秒感受一電信號，每5min記錄一次平均電信號，將電信號轉化成血糖數值，形成連續曲線，作出血糖圖譜，相對于自我血糖監測，具有無法比擬的優勢。本研究利用動態血糖監測系統對64例糖尿病患者進行觀察，探討血糖波動與糖尿病腎病發生的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年2月至2010年11月在我院內分泌科住院的2型糖尿病患者，均符合中國2型糖尿病防治指南的診斷標準，排除泌尿系感染、原發性高血壓及其他可引起微量蛋白尿的疾病，近期均無服用腎毒性藥物史，無發熱、創傷、手術等應激情況，分為正常蛋白尿組（UARE≤20μg/min）33例，微量蛋白尿組（UARE 20～200μg/min）31例。

1.2 方法

①受試者清晨空腹測量身高、體質量、腰圍、腹圍、血壓，抽血檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）（奧林巴斯全自動生化分析儀測定），糖化血紅蛋白（HbA1c，低壓液相色譜法）。②尿白蛋白排泄率（UAER）：留取24h尿，記錄尿量，混勻后留取標本5mL，用放射免疫法測定尿白蛋白，計算UAER。③CGMS監測：采用動態血糖監測系統(MiniMed Inc.)對受試者進行連續3d的血糖監測，通過監測皮下組織間液的葡萄糖濃度反應血糖水平。評估參數：①平均血糖（MBG）：受試者24h監測288個測定值的平均值；②血糖波動最大幅度（DMMG）：即受試者24h血糖最大值與最小值的差值；③日內平均血糖波動振幅（MAGE）：受試者24h血糖波動幅度大于1個標準差的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值；④血糖標準差（SDBG）：所有血糖測定值偏離平均血糖的程度，反映血糖的離散特征。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組間臨床及生化指標比較

表1 兩組間臨床及生化指標比較（±s）

表1 兩組間臨床及生化指標比較（±s）

注：與正常蛋白尿組比較 *P＜0.05

蛋白尿 病程(年) SBPmmHp DBPmmHp FPGmmol/L HbA1c% TCmmol/L LDL-Cmmol/L TGmmol/L正常 5.2±2.4 125±12 83±11 8.17±2.11 6.80±2.30 5.24±1.21 2.61±0.98 2.17±0.84微量 6.9±1.8 129±10 87±13 9.62±3.14* 8.40±1.80* 5.96±1.83 2.58±1.20 3.25±0.76*

兩組間病程、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C無統計學差異；微量蛋白尿組的FPG、HbA1c、TG高于正常蛋白尿組（P＜0.05），見表1。

表2 兩組動態血糖監測結果比較

2.2 動態血糖監測結果分析

兩組間的DMMG、MAGE、SDBG具有統計學差異（P＜0.05）；微量蛋白尿組血糖波動大于正常蛋白尿組，見表2。

2.3 相關性分析

微量蛋白尿組UARE分別與病程、HbA1c、MAGE、SDBG呈正相關（r分別為0.360，0.510，0.695，0.512，P＜0.05），差異具有統計學意義；而與收縮壓，舒張壓，及血脂譜無顯著相關性（P＞0.05）。

3 討 論

高血糖對組織器官的損害主要是通過慢性持續性高血糖和血糖波動兩種方式體現，血糖波動是血糖水平在峰值和谷值之間震蕩的非穩定狀態，研究發現血糖波動是獨立于空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白之外的影響糖尿病慢性并發癥發生、發展的重要因素[2]，血糖波動對糖代謝紊亂機體組織器官的危險性作用可能超過高血糖水平的作用[3]。糖尿病患者日內或日間血糖波動幅度是正常個體的2～3倍。動態血糖監測血糖作為一種全新的監測技術，以提供連續、全面、準確的全天血糖信息，了解日內血糖波動趨勢，發現不易覺察的高血糖和低血糖，為臨床觀察血糖波動提供了可行、簡便的方法，在臨床中越來越得到廣泛的應用。血糖波動可以利用血糖均值的標準差（SD）來表示，但其缺陷是無法準確反映出特別顯著的血糖高/低值的權重，比較常用的參數還包括平均血糖波動振幅（MAGE），MAGE是24h內波動幅度＞1個系統標準差的血糖波動的平均幅度[4]，能反映體內血糖波動，可作為評估日內血糖波動幅度的參數，目前通過CGMS數據的分析和形象化，能很好地顯示糖尿病患者血糖的動態特征以及普通統計量難以得到的臨床信息，更全面地對病人的血糖進行評估及指導治療。

UKPDS研究報告指出，血糖波動與微血管并發癥有著極為密切的相關性[5]，其作用機理可能與炎癥反應、氧化應激等多種途徑導致血管內皮細胞功能異常和細胞凋亡有關[6]。不同濃度血糖條件下培養人臍靜脈內皮細胞，發現相對于持續性高血糖，間歇性高血糖可更強烈地激活蛋白激酶，改變了調控基因的表達，因而導致線粒體電子鏈過度生成氧化物，促進細胞間黏附分子ICAM-1的表達，對內皮細胞產生損害，造成血管病變，同時增強氧化應激，促進內皮細胞凋亡[7]。動物模型中，將血糖波動迅速且幅度大的大鼠與血糖平穩控制在低水平的大鼠進行對比，平穩控制血糖水平的大鼠模型能夠有效降低內皮功能障礙的發生，經歷明顯血糖波動的大鼠出現內皮依賴性舒張損傷，并加速大血管及微血管病變的發生，進一步證實了較大的血糖波動對糖尿病血管并發癥的發生、發展起到了推動作用[8]。本研究中，病程相同情況下， FPG、HbA1c、血糖波動大的患者群更易于誘發糖尿病微量蛋白尿的發生。Monnier[9]研究發現，當HbA1c升高到8.4%以上，空腹血糖波動是糖尿病微血管并發癥主要的危險因素；血糖波動可以影響內皮細胞功能，從而影響視網膜毛細血管細胞凋亡，也可以影響腎小管間質細胞和腎系膜細胞，使其過度增殖，從而導致腎小球形態和功能受損[3]；血糖波動較持續性高血糖更顯著增加腎間質纖維化[10]。本研究結果表明，血糖波動參數MAGE、SDBG與UARE呈正相關，表明總體血糖的控制程度以及血糖的波動狀態在一定程度上促進了糖尿病腎病的發生、發展。

因此，臨床上應用CGMS系統監測血糖波動情況，實現嚴格的血糖控制，減少血糖波動，使患者血糖全面達標，更接近于生理狀態，對高/低血糖及時進行干預治療，對延緩糖尿病腎病的發生、發展具有重要的意義。

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