分析彩色多普勒超聲診斷前置血管的價值

周 青

（湖南省漣源市人民醫(yī)院，湖南 漣源 417000）

臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段，在胎兒先露部前，分散的血管橫過子宮頸內(nèi)口，稱為前置血管[1]。前置血管破裂或受壓迫是產(chǎn)科嚴重急癥，及時處理和診斷可使患者獲得較好的預后，對前置血管診斷最重要檢查方法是利用彩色多普勒超聲。為了提高前置血管的診斷符合率，本文對我院2006年1月至2011年9月經(jīng)病理確診和臨床經(jīng)驗對11例前置血管的臨床表現(xiàn)及彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging）進行回顧性分析檢查結(jié)果，根據(jù)聲像圖特點利用彩色多普勒超聲診斷前置血管對探討前置血管的臨床價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2006年1月至2011年9月利用彩色多普勒超聲對帆狀臍帶前置血管的診斷以及依據(jù)病理和臨床確診的11例前置血管患者進行回顧性分析，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果得出。同期分娩人數(shù)26830例，發(fā)生率0.042%。一般孕婦年齡為20～40歲，孕婦懷孕周期為32～40周，確診的11例前置血管，其中經(jīng)產(chǎn)婦6例，單胎妊娠6例，有既往人流史刮宮史3例，三胎妊娠1例，雙胎妊娠4例，初產(chǎn)婦2例。

1.2 儀器和方法

使用儀器為Acuson Antares ，探頭頻率為3.0～5.5MHz，利用超聲波的顯像物理基礎，根據(jù)波長、頻率、聲速及三者的關系異位妊娠臨床表現(xiàn)、聲像圖特點與鑒別診斷。對孕婦腹中胎兒進行常規(guī)測量和檢查，孕婦采取仰臥位，多切面常規(guī)檢查胎盤、臍帶、胎兒、羊水等一般情況，然后再重點檢查沿胎兒脊椎縱向，盡量保持脊椎清晰，顯示脊椎的兩條平行強回聲。進行彩色多普勒頸部周圍有無血流信號檢查，仔細觀察有無臍帶壓跡，觀察胎兒頸部兩側(cè)有無臍帶走向與胎兒頸長軸交叉回聲，用PW檢測橫跨血管的血流頻譜的情況等，并觀察胎兒先露部前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管橫跨。

1.3 統(tǒng)計方法

采用 SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為統(tǒng)計學差異，對研究彩色多普勒超聲對前置血管的早期診斷價值以及臨床有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組彩色多普勒超聲診斷前置血管與臨床及病理診斷符合9例，診斷符合率81.8%，漏診2例，占18.2%，其中1例前置胎盤合并前置血管只診斷前置胎盤，漏診前置血管；另l例為3胎妊娠并雙葉胎盤前置血管形成，漏診前置血管。確診的11例前置血管彩色多普勒超聲分4型：超聲I型6例，行彩色多普勒超聲檢測表現(xiàn)為胎盤呈帆狀胎盤，臍帶根部附著處血流遠離胎盤邊緣，胎膜血管血流跨越子宮頸內(nèi)口，PW檢測血管血流頻譜為臍帶血流頻譜；其中臍帶根部附著處距離胎盤邊緣最短25ram，最長100mm。I型6例全部行剖宮產(chǎn)，6例中有三胎妊娠0例，雙胎妊娠1例，單胎妊娠5例；7個胎兒中有1個死胎，6個存活；臨床懷疑前置胎盤其中陰道流血，胎膜未破，雙胎妊娠突然腹痛；床邊急查彩色多普勒超聲。發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤并前置血管血管受壓，其中1個胎兒胎動和胎心消失，另1個胎兒胎動和胎心尚好；后經(jīng)產(chǎn)科緊急施行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出存活胎兒，1個死胎，手術(shù)后檢查胎盤證實為帆狀胎盤并前置血管破裂出血。超聲Ⅱ型2例，其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為正胎盤連接副胎盤的血管血流跨越子宮頸內(nèi)口，PW檢測血管血流頻譜為臍帶血流頻譜；其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為正胎盤與副胎盤連接的血管網(wǎng)信號橫跨于子宮頸內(nèi)口上方。其中1例前壁胎盤為前置胎盤合并前置血管，對前置血管漏診主要是前期只診斷前置胎盤。操作時掃查切面不夠全面有關；當時多切面細心掃查，可能與我們當時對前置血管的認識不足，同時作陰道彩色多普勒超聲檢查，有可能發(fā)現(xiàn)橫跨宮頸內(nèi)口的細微血管，從而可能避免漏診。作陰道彩色多普勒超聲檢查時應該細心及多切面掃查，觀察有無血管血流信號跨越宮頸內(nèi)口及周圍，PW檢測是否為臍帶血流頻譜。超聲Ⅲ型2例，作PW檢測血管血流頻譜為臍帶血流頻譜；可見兩葉胎盤分布位于子宮后壁及前壁。其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為連接兩葉胎盤的血管血流跨越子宮頸內(nèi)口，并接兩葉胎盤問的血管網(wǎng)橫跨子宮頸內(nèi)口。本組中1例三胎妊娠的孕37+2周，在妊娠早、中期都未作彩色多普勒超聲檢查，當時胎膜已破，其中有1個胎兒已無胎心、胎動，第2個胎兒胎心76次/min，第3個胎兒胎心120次/min，床邊急查彩色多普勒超聲，未診斷前置血管，后經(jīng)急診剖宮產(chǎn)3個胎兒有2個死亡，成功搶救1個女嬰，手術(shù)后檢查胎盤證實為雙葉胎盤并前置血管。超聲IV型，即臍帶胎盤邊緣附著型1例；其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為胎盤邊緣處血管血流跨越子宮頸內(nèi)口，PW檢測血管血流頻譜為臍帶血流頻譜。本組11例前置血管孕婦中剖腹產(chǎn)9例，陰道分娩2例，活嬰13個，死胎4個，母親全部康復出院。本組資料此部分病例較少，有待進一步研究。前置血管彩色多普勒超聲4型情況比較分析（表1）[2]。

表1 前置血管彩色多普勒超聲4型情況比較分析

3 討 論

前置血管是一種十分罕見的產(chǎn)科疾病，本研究發(fā)生率為0.042%（11/26830），其臨床表現(xiàn)是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，容易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。這分散的血管包括兩支臍動脈，有時僅為一支，即單臍動脈及一支或兩、三支匯合而成的臍靜脈，這些血管分散成為帆狀，前置血管是臍帶的帆狀附著，血管周圍無華通氏膠，臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段，在胎兒先露部前，分散的血管橫過子宮頸內(nèi)口。

在胎兒生長發(fā)育的過程中臍帶過長或胎動過頻，會導致臍帶繞頸。一旦臍帶繞頸將使臍帶受壓，血液循環(huán)受阻，會導致胎兒缺氧、胎盤早剝及產(chǎn)程延長；臍帶作為連接胎兒血液循環(huán)的通道，一旦受阻會嚴重危及生命。所以，早期對孕婦產(chǎn)前診斷對胎兒是否臍帶繞頸是很重要的。而且決定是否需要剖宮產(chǎn)的重要因素。胎兒病死率較報道的病死率低，本組17個胎兒中死胎4個，病死率23.5%，母親全部康復出院。這主要得益于早期利用彩色多普勒超聲對前置血管作診斷有關。前置血管的典型癥狀是妊娠中、晚期無痛性的陰道流血，多發(fā)生于胎膜破裂后，可被誤認為前置胎盤。所以，產(chǎn)前明確診斷是改善胎兒預后最理想的方法，并適時剖宮產(chǎn)終止妊娠。臨床最常用的診斷方法是超聲檢查[3]。

帆狀胎盤；尤其是并發(fā)血管前置被胎先露壓迫或破裂出血時，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息或新生兒死亡，極易引起醫(yī)療糾紛。早期診斷和及時處理可使圍產(chǎn)兒獲得較好的預后。成前置血管的高危因素有胎盤低置狀態(tài)、多葉胎盤、IVF、雙葉、副胎盤、多胎妊娠等。娩時特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占十分之一，故易伴發(fā)前置血管。相關報告顯示前置血管中胎兒畸形增多，例如脊柱裂、尿路畸形、單臍動脈、心室間隔缺損等。先露的經(jīng)常隨羊膜破裂而致血管撕裂引起產(chǎn)前出血。破膜前血管破裂者極少見。臍血管的血來源于胎兒，破裂后導致胎兒急性失血，發(fā)生急性胎兒窘迫，甚至迅速死亡，發(fā)病率為1/3000[4]。對胎兒臍帶繞頸進行彩色多普勒超聲檢查直觀、迅速、準確、方便、無創(chuàng)傷、無痛苦，在一般的情況下是不會受羊水和胎位的影響。采用脈沖多普勒對臍動脈vs/vd、ri檢測；簡單易行，可作為常規(guī)首選。并可以彌補二維超聲對檢查臍血管前置帶來的不足。能早期開展用彩色多普勒超聲對前置血管妊娠中期的篩查，對可疑病例同時用彩色多普勒超聲對作陰道檢查，可以大大提高前置血管的檢出率，降低圍生兒的病死率，提高胎兒的安全性。

[1]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：223-225.

[2]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：267-268.

[3]張秀蘭,周夫群.前置血管破裂8例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5)：245.

[4]郭永,陶華娟.前置血管破裂致新生兒死亡2例[J].中國誤診雜志,2001,6(1)：953.