3種內(nèi)固定方法治療髕骨骨折療效比較

鐘貴華

（四川省內(nèi)江市中醫(yī)院骨四科，四川 內(nèi)江 641003）

髕骨骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當極易造成創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎[1]。手術(shù)的目的是盡可能解剖復位骨折塊，縮短骨折臨床愈合時間，保證膝關(guān)節(jié)早期康復鍛煉。目前手術(shù)治療方法很多，但各有利弊。2006年10月至2010年5月間作者單位共收治閉合性髕骨骨折71例，對其中的62例分別進行聚髕器、克氏針鋼絲張力帶和可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線張力帶內(nèi)固定治療，為總結(jié)經(jīng)驗比較上述3種術(shù)式的優(yōu)劣，現(xiàn)作回顧性對比分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者62例，男47例，女15例，年齡19～66歲，平均39歲；左側(cè)27例，右側(cè)35例；橫斷骨折32例，縱行骨折11例，粉碎性骨折19例。骨折原因：直接暴力24例，摔傷后致牽拉性骨折38例，手術(shù)時間：傷后1～6d。

1.2 治療方法

患者均取仰臥伸膝位，硬膜外麻醉完全后，上止血帶，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，做髕前正中縱切口，暴露髕前腱膜及骨折斷端，清除血凝塊、關(guān)節(jié)腔積血和骨折端軟組織，直視下將骨塊逐塊復位，恢復關(guān)節(jié)面平整，再用巾鉗作臨時固定，復位期間注意保護髕前腱膜及其擴張部。

1.2.1 改良AO克氏針張力帶固定

本組21例，術(shù)中對于簡單橫形骨折，由髕骨上極向髕骨下極分別鉆入2枚克氏針，針尖和針尾各露出髕骨上下極約0.5cm，然后以鋼絲在髕前“8” 字形回繞克氏針加壓固定，收緊后在髕前打結(jié)固定，將鋼絲結(jié)固定于克氏針近端針尾下，并在髕骨上鉆孔埋入，以愛惜康2-0號可吸收線修補斷裂的髕腱擴張部。粉碎性骨折用克氏針先將骨折變?yōu)樯舷聶M形骨折，然后按上述橫形骨折處理。

1.2.2 鎳鈦形狀記憶合金聚髕器內(nèi)固定

本組17例，術(shù)中從冰生理鹽水中取出型號適中的聚髕器，稍作撐開塑形后嵌于髕骨表面，盡量貼附后取40 ℃左右的溫生理鹽水紗布貼敷聚髕器表面并用手壓緊，使聚髕器收縮并加壓骨折端。去除臨時固定的大巾鉗，被動活動膝關(guān)節(jié)，探查骨折塊間有無移位，C型臂X線透視下確認髕骨關(guān)節(jié)面復位滿意。

1.2.3 可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線張力帶內(nèi)固定

本組24例，術(shù)中根據(jù)骨折塊大小，選用 25 mm或 35 mm鉆頭自髕骨上緣向下緣垂直骨折線鉆兩平行孔道至對側(cè)緣，鉆頭不得穿透關(guān)節(jié)面，如果為斜形或粉碎性骨折，孔道方向也應與骨折線垂直。絲錐攻絲，擰入相應直徑的可吸收拉力螺釘（日本他喜龍），釘尾不埋入骨內(nèi)，釘頭露出骨緣約0.3cm，用雙股不可吸收髕骨縫線先沿髕骨周緣荷包縫合收緊打結(jié)，再用縫針穿過釘頭及釘尾后方骨質(zhì)繞至髕前呈“8” 字纏繞收緊打結(jié)，以形成張力帶固定。

1.3 術(shù)后處理

上3種手術(shù)方法除嚴重粉碎性骨折外，一般不予外固定，所有患者術(shù)后當天麻醉消退后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉，兩周后在單杖保護下下床逐漸進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及負重活動，對嚴重粉碎性骨折，一般術(shù)后予髕骨支具固定2～3周，再逐步進行膝關(guān)節(jié)屈伸及負重鍛煉。

2 結(jié) 果

第一組患者隨訪9～18個月，平均15個月，骨折全部愈合，平均愈合時間11.4周（9～17 周）；第二組患者隨訪8～19個月，平均15.6個月，骨折全部愈合，平均愈合時間12.2周（9.7～18 周）；第三組患者隨訪10～20個月，平均14.2個月，骨折全部愈合，平均愈合時間10.2周（8～16 周）。按改良的 Bost man et al[2]臨床評分系統(tǒng)評定療效，隨訪結(jié)果見表1，手術(shù)優(yōu)良率分別為85.7%、82.4%和91.7%。

表1 3種手術(shù)方法治療新鮮閉合性髕骨骨折的療效情況

3 討 論

3.1 髕骨骨折的一般特點

髕骨的完整性是一個良好的伸膝裝置所必需的，在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，髕骨活動7～8mm，髕骨首先承受的是關(guān)節(jié)面的壓應力和前方的張應。骨折后，變成斷端之間的分離力。并且在矢狀面上伸屈膝時，髕骨發(fā)生前后移動，在冠狀面上，隨膝的屈伸和旋轉(zhuǎn)，Q角隨之變化，髕骨存在內(nèi)外擺動，極不穩(wěn)定[2]。另外，閉合性髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)生于青壯年，骨折后患者基本喪失工作能力。因此，盡早手術(shù)，恢復髕骨關(guān)節(jié)面平整，堅強內(nèi)固定，早期活動，是防止形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和盡早恢復工作能力應遵循的原則。

3.2 傳統(tǒng)治療方法的選擇

目前治療閉合性髕骨骨折的手術(shù)方法很多，有鋼絲捆扎法，螺絲釘固定，張力帶“8”字鋼絲法，環(huán)形絲線法，改良AO張力帶法，記憶合金聚髕器法。但其中部分方法不能得到良好的解剖復位及堅強固定，故有些主張切除或部分切除髕骨，切除或部分切除髕骨將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴重影響，所以對于嚴重粉碎性髕骨骨折不能輕易切除[3,4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，僅改良張力帶固定及聚髕器固定符合髕骨的生物學特點，固定堅強，有利于早期鍛煉，獲得廣泛的認可和應用。

聚髕器恢復記憶后可并維持其復位貼在髕骨表面，有效消除張力側(cè)的張力，通過記憶合金聚髕器持續(xù)自動加壓功能，使髕骨向中心聚攏狀態(tài)，其缺點是若髕前皮膚、筋膜損傷較重，術(shù)后感染風險率高，而且術(shù)前準備需時較長[5]，如選擇的聚髕器與髕骨表面不匹配還會造成聚髕器與髕骨表面存在一間隙，直接影響聚髕器的固定效果。改良AO張力帶法固定牢固，能夠達到解剖復位，術(shù)后不用石膏托固定，可以早期進行功能鍛煉，預防并減少膝關(guān)節(jié)黏連、僵硬及肌肉萎縮，能早期鍛煉及逐漸磨合，有利于預防骨性關(guān)節(jié)炎，其療效明顯優(yōu)于其他方法，開放性髕骨骨折應用廣泛，但對于嚴重閉合性全髕骨粉碎性骨折以及下極骨折克氏針穿針困難，或難以兼顧碎骨塊，反復穿針易造成附加骨折，致固定失敗或被迫行髕骨切除，療效難以滿意，部分患者還有克氏針尾觸痛，刺破皮膚，克氏針斷裂，且需要二次手術(shù)取出，且創(chuàng)傷大，加重了病員的痛苦與負擔[6]。

3.3 可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線張力帶內(nèi)固定

髕骨骨折手術(shù)內(nèi)固定方法的選擇，應盡量符合人體生物力學的要求，并盡量選擇低毒、穩(wěn)定性和生物相容性較好，固定牢固、彈性模量接近于骨骼的內(nèi)固定材料，既可以達到牢固固定的目的，又能滿足早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復膝關(guān)節(jié)功能的需要[7]。可吸收螺釘是一種新型生物內(nèi)固定材料，是由高分子聚合物以碳原子為支架，由碳、氫、氧組成的單體，在一定條件下發(fā)生聚合反應，脫去一小分子化合物而成。實驗證明其具有良好的生物相容性，且降解主要為水解，最終水解產(chǎn)物為水和二氧化碳，在人體內(nèi)可完全吸收和排泄，強度維持時間可達6個月，可吸收釘?shù)纳飶姸纫呀?jīng)能達到松質(zhì)骨強度的20倍，完全可滿足髕骨骨折固定時間和強度的需要[8]。

可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線張力帶內(nèi)固定符合髕骨骨折的生物學固定原則，可以較好的對抗髕骨周圍的牽扯張力，促使骨折塊向中心聚攏，加之絲線的彈性、韌性和強度，有利于骨折后期的塑形和改造，固定牢靠。

具體有以下優(yōu)點：①操作簡單。手術(shù)時間相對較短，損傷小，且避免二次手術(shù)，患者易于接受。②適應證廣。幾乎所有類型的髕骨骨折均可采用，尤其是較為嚴重的粉碎性及邊緣骨折不便行克氏針張力帶鋼絲固定的，都可使用本方法治療，而且能達到滿意的復位。③允許早期活動。髕骨骨折可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線張力帶內(nèi)固定后，骨折固定牢靠，穩(wěn)定性好，允許早期活動，避免石膏外固定，因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復良好。④并發(fā)癥少。術(shù)中一般不要剝離髕前筋膜，軟組織損傷小，吸收螺釘采取埋頭處理，避免聚髕器或張力帶固定后慣有的髕前皮膚刺激甚至疼痛。

綜上對比，可吸收螺釘加PDS可吸收髕骨縫線在治療髕骨骨折的應用中具有比傳統(tǒng)手術(shù)方法更多的優(yōu)越性，它能明顯縮短骨折愈合時間、保證膝關(guān)節(jié)屈曲功能、無并發(fā)癥，且患者避免二次取出內(nèi)固定的痛苦，操作也相對簡單，值得臨床廣泛開展。

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