非體外循環冠狀動脈搭橋術并發癥分析及術中護理

田利靜 秦曄

（河北省唐山市工人醫院手術室，河北 唐山063000）

非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCAB）可在心臟不停跳的情況下完成冠狀動脈旁路移植術，由于其可避免傳統的冠狀動脈旁路移植術（CABG）由體外循環引起的一系列并發癥，并且手術創傷小、近期療效優于CABG（遠期療效還有待進一步的研究）、費用相對便宜等優點，使其近年來得到很好的推廣［1］。但OPCAB術的并發癥仍需引起我們的重視，特別是如心律失常、腎功能損害、神經系統癥狀等嚴重的并發癥。筆者總結我院2010年1～12月收治的102例OPCAB術的并發癥，對其原因進行分析并提出相應的護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例，男67例，女35例。年齡42～78歲，平均年齡（67.5±8.6）歲。體重39～78kg，平均體重（62.1±7.9）kg。臨床表現：穩定型心絞痛52例，不穩定型心絞痛33例，混合型17例。有高血壓病史65例，有糖尿病史37例，有高血脂29例。冠脈病變數，單支病變15例，雙支病變22例，3支病變54例，4支病變11例，平均搭橋數2.4支。

1.2 手術方法 常溫下全麻后經氣管插管，正中切口切開胸骨，常規游離左乳內動脈及下肢大隱靜脈備用。游離乳內動脈前，予半量肝素化（1mg／kg），縱行剪開心包，平行于左側膈神經水平作3根心包牽引線，下腔靜脈心包折返近心膈面縫另一牽引線，收緊牽引線，暴露不同部位目標血管，先作左乳內動脈與左前降支動脈吻合，放置血管穩定器（Octopus）；切開血管，于靶血管的近心端用牽引線臨時阻斷血管或置入冠狀動脈塞子保護心肌。為保持術中術野清晰無血，吻合中有時需要采用局部CO2吹霧器吹氣，左乳內動脈與左前降支動脈吻合后再進行其它靶血管吻合，術中逐步顯露鈍緣支、后降支或右冠時，可使用Octopus牽引心臟，暴露血管。遠端血管吻合完成后，在升主動脈側壁鉗后予連續吻合近心端，吻合結束后關閉胸腔。術后送入ICU加強監護治療。

2 并發癥的原因分析及護理

2.1 術中及術后并發癥 102例患者出現并發癥者35例，包括心律失常、心功能不全、肺部感染、低氧血癥、胸腔積液、腎功能損害、神經系統癥狀等，（表1）。所有患者經治療后全部好轉后出院，隨訪3月無其他重大并發癥。

表1 102例OPCAB術并發癥及發生概率

2.2 并發癥的原因分析及護理對策 OPCAB術后發生并發癥的原因包括：術前基礎疾病，術中患者體溫下降，出血較多，輸注過多庫存血制品，術中血液動力學不穩定，腎臟灌注不足等［2］。

2.2.1 心律失常 102例患者出現心律失常15例，發生率為14.7%，是所有并發癥中發生率最高的，需引起高度重視。其中，術中室顫1例，經心臟按壓及腎上腺素等搶救后好轉；術中短陣室速2例，經胺碘酮靜脈推注后好轉；頻發室性期前收縮5例，房顫7例，經治療后好轉。接受OPCAB手術的患者都有心臟的基礎疾病，易并發心律失常［3］，因此，術前要盡量改善患者心功能，糾正低鉀、低鈣、低鎂等，術中可予監測血電解質變化，術中輸血盡量選擇新鮮血制品。據報道［4］，術中保護好患者體溫能減少心律失常的發生。因此，手術過程中要控制室內溫度在22～25℃，濕度50%～60%，同時使用變溫水毯熱交換水箱系統，水溫設置為39℃，保護患者的體溫。患者室性期前收縮多發生在手術搬動心臟時，因此，術中需搬動心臟時動作盡量輕柔，減少室性期前收縮的發生。另外，護士需準備好體內和體外除顫儀以及各種抗心律失常和搶救的藥物，包括腎上腺素、利多卡因、胺碘酮、西地蘭、氯化鉀、硫酸鎂、葡酸鈣等。術中巡回護士需密切觀察心電監護，及時發現各種心律失常，并立即報告醫生采取措施。

2.2.2 心功能不全 本組心功能不全者2例，主要表現為術后胸悶、氣促、心率增快，經強心、利尿、擴血管治療后好轉。患者心功能不全可能與搭橋術后心肌收縮力減弱、心輸出量減少有關。因此，手術應盡可能的縮短時間，醫生和護士必須動作熟練，相互配合默契。術中補液應控制速度和液體量，以免誘發心衰。

2.2.3 肺部感染 本組肺部感染共5例。肺部感染一直是大手術后易出現的并發癥，特別是老年患者。這與患者高齡、抵抗力差、手術時氣管插管及術后使用呼吸機有關［5］。因此，術中應嚴格遵循無菌操作，盡量縮短手術時間，術后早期呼吸機脫機等，以減少肺部感染發生率。對于老年患者可輸注新鮮血漿等增強抗感染力。

2.2.4 低氧血癥 本組1例術后血氧飽和度一直較低，考慮與患者原有慢性阻塞性肺病及術后心功能下降有關，經持續面罩氧袋吸氧、改善心功能等積極治療后好轉。對于有慢阻肺病史者，術前要穩定慢阻肺病情，術中、術后要密切監測血氧飽和度，預防感染，控制心功能等［6］。

2.2.5 胸腔積液 本組6例出現胸腔積液，考慮為患者心功能下降、術中出血較多，經補液后膠體滲透壓降低，部分患者合并肺部感染，繼而出現胸腔積液。予積極抗感染、改善心功能、補充膠體液后胸腔積液漸吸收、好轉。因此，對于白蛋白濃度較低的患者，術前可輸注白蛋白，術中盡量減少出血，注意無菌操作，避免感染。術后可輸注新鮮血漿，提高膠體滲透壓的同時增強抗感染力。

2.2.6 腎功能損害 本組出現2例腎功能損害，經積極改善腎功能治療后好轉。考慮患者術中血壓較低，同時失血較多，腎臟有效灌注不足，導致腎前性腎功能損害。另外，患者術中輸注血制品，其中部分破壞的紅細胞會導致腎性的腎功能損害。因此，術中護士要密切觀察血壓，收縮壓不低于90mmHg［1］，同時密切觀察小便量，如出現少尿或者無尿要立即報告醫生，采取措施。術中要盡量減少出血，輸血盡量選擇新鮮的紅細胞或血漿。

2.2.7 神經系統癥狀 術后出現神經系統癥狀4例，主要表現為頭暈2例，一側上肢乏力1例，神志淡漠1例，經積極治療后均好轉。考慮為手術中形成的微血栓阻塞腦血管，及大手術對患者的精神刺激，導致精神癥狀的出現。因此，術中要對患者進行半量肝素化，防止血栓形成，同時注意排空氣體，防止氣體栓塞。術前、術后主管護士多與患者交流，對患者進行心理安慰，減輕患者的壓力。護理應個體化、人性化，對心理較脆弱的患者，應盡量減少其對手術的害怕和擔憂，減輕其壓力，鼓勵家屬多與患者交流，協助患者順利完成手術。

［1］ 高長青.心臟不停跳非體外循環冠狀動脈旁路移植術的進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（02）：367－370.

［2］ Nierich AP，Diephuis J，Jansen EW，et al.Heart displacement during off－pump CABG：how well is it tolerated？［J］.ANN Thorac Surg，2000，70（2）：466－472.

［3］ 張家衡，陳奇，羅東，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術嚴重并發癥（室顫）的預防及處理［J］.臨床外科雜志，2006，14（12）：819－820.

［4］ 謝慶，朱瑞娟，陳思，等.充氣式升溫機在非體外循環冠狀動脈搭橋手術中的應用 ［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：836－837.

［5］ 鄭霄，崔勤，于智純，等.老年患者心臟術后肺部感染原因及護理［J］.第四軍醫大學學報，2004，25（20）：1901－1902.

［6］ 文紅英，鄧力，茍靜，等.影響冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥的因素及護理措施［J］.護士進修雜志，2010，25（21）：1949－1950.