小梁切除術治療青光眼術中應用生物羊膜“三明治”式植入的療效及安全性

梅 鋒 周 瓊 (南昌大學第一附屬醫院眼科，江西 南昌 330006)

青光眼是全世界致盲的第2位原因〔1〕。目前小梁切除術仍是治療青光眼的重要手段。但術后濾過泡易發生纖維瘢痕化，導致濾過功能喪失，使眼壓再次升高，手術失敗。1997年Kim等〔2〕將保存羊膜用于臨床重建眼表獲得成功，Fujishima等〔3〕曾將羊膜應用于小梁切除術，效果較好。我院在2006年1月至2011年1月期間，在小梁切除術中應用生物羊膜改良放置，以“三明治”式植入治療26例(30只眼)青光眼患。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青光眼患者26例30眼，其中男14例18眼，女12例12眼，年齡50～82歲，平均年齡67.5歲。急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼8眼。術前視力光感～0.5。所有病例術前經口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)，靜滴甘露醇及局部滴用降眼壓藥物控制眼壓在 22～36 mmHg，平均(29.62±5.49)mmHg。手術前后使用日本佳能公司生產的TX-F型非接觸式眼壓計由專人測量眼壓。

1.2 材料 生物羊膜來自江西瑞濟生物工程技術有限公司研制生產、冷凍干燥處理后密封保存的羊膜。產品名:生物羊膜(Biological Amnion)。商品名:瑞濟生物羊膜。滅菌方式:鈷-60輻照滅菌。型號:B型(有濾紙型)。批準文號:國食藥監械(準)字2006第3460715號。注冊產品標準號:YZB/國0593～2005。規格:厚度0.1～0.3 mm，面積:10 mm×15 mm。

1.3 手術方式 術眼愛爾凱因滴眼液表面麻醉后，顯微鏡下做以上穹隆為基底的球結膜瓣，瓣下做一個4 mm×5 mm約1/2鞏膜厚度、以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，向前分離至角膜緣內1 mm，切除1.0 mm×3.0 mm小梁組織，做周邊虹膜切除，回復虹膜。取1.0 mm×1.5 mm瑞濟生物羊膜，復水約5～10 min后，修剪成6 mm×3 mm大小，前端距小梁切口2 mm上皮面向上平鋪在鞏膜瓣下，鞏膜瓣兩角連帶羊膜用10-0尼龍縫線各固定一針于鞏膜上，然后將剩余羊膜反折展平，覆蓋于鞏膜瓣上，兩端各固定一針于鞏膜瓣頂部兩側，球結膜瓣復位并嚴密連續縫合，球結膜下注射地塞米松2.5 mg和慶大霉素2萬U，加壓包扎術眼。

1.4 術后處理 術后局部點典必舒滴眼液，視前房情況酌情使用復方托比卡胺或阿托品滴眼液。術后第7天拆除結膜線。術后隨訪12～48個月，平均隨訪26個月，對眼壓、視力、濾過泡形態、前房、并發癥等進行觀察。

1.5 統計學方法 采用SPSS統計軟件進行統計學處理。計量資料采用±s表示，行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1 眼壓 根據 Kim判斷標準〔2〕:術后眼壓控制在6～21 mmHg為手術成功，需加用抗青光眼藥物者為條件成功，眼壓＞21 mmHg需進一步抗青光眼手術或長期低眼壓者為手術失敗。本組患者術后隨訪完全成功27眼(90%)，條件成功1眼(3.3%)，手術失敗2眼(6.7%)，手術總成功率為93.3%;在不用任何降眼壓藥物下眼壓為(16.75±2.10)mmHg，與術前眼壓(44.32±5.21)mmHg相比，差異有顯著統計學意義(t=43.25，P＜0.05)。

2.2 視力與視野 以最佳矯正視力為準。患者視力增進2行以上者為改善，下降2行以上者為減退，術后與術前視力相同或變化少于2行者為視力不變。術后視力提高2行以上者14眼(46.7%)，視力不變者15眼(50.0%)，1眼(3.3%)視力減退(白內障加重導致)。術后末次視野隨訪觀察，改善或無變化29眼，繼續輕度惡化1眼。平均視野缺損值為(12.57±5.36)dB，與術前比較無統計學意義(t=0.0671，P＞0.05)。見表1。

表1 術前、術后視力比較〔n(%)〕

2.3 濾過泡 濾過泡Kronfeld法分型標準〔4〕:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。末次隨訪時，28眼為Ⅰ、Ⅱ型濾過泡，2眼為Ⅲ型濾過泡，功能性濾過泡的形成率達93.3%。

2.4 并發癥 術后1 w內發生淺前房3眼(1.0%)，經散瞳和加壓包扎后，于1 w內前房均恢復;前房積血1眼(3.3%)，于術后1 w內吸收;白內障加重致視力下降1眼(3.3%);低眼壓1眼(3.3%)。在隨訪期間，全部病例無濾過泡滲漏、傷口漏、持續低眼壓、脈絡膜脫離、感染、鞏膜瓣溶解壞死及羊膜排斥反應發生。

3 討論

提高抗青光眼手術的一次性遠期成功率、降低手術并發癥一直都是眼科醫生追求的方向。李美玉等〔5〕統計，青光眼小梁切除術后2年內的手術失敗率達15%～30%。失敗的重要原因之一就是濾過泡的瘢痕形成〔6〕。

本文在小梁切除術中聯合運用生物羊膜，就是利用其無血管基質、基底膜中具有的抑制轉化生長因子-β1信號傳遞系統阻止成纖維細胞向正常纖維細胞分化的成分〔6〕，抑制纖維組織、新生血管增生，防止濾過手術部位的濾過泡瘢痕化;同時，羊膜中還有大量抗新生血管、抗炎蛋白的表達，具有一定的抗感染作用，具有消除炎性細胞、減輕炎性反應及阻止血管化作用。

申尊茂等〔7〕注意到小梁切除術后，不僅鞏膜瓣下纖維組織增生阻塞濾過通道，結膜下瘢痕增生也可使原已形成的功能性濾過泡塌陷消失，導致眼壓再度升高。因此，作為功能性濾過泡組成之一的球結膜瓣也會直接影響到功能性濾過泡能否形成與維持。

因此本文改良了手術方式，以“三明治”方式將羊膜植入到鞏膜瓣及結膜瓣下，旨在利用羊膜基質本身的膠原結構，作為生物膜片位于球結膜瓣及鞏膜瓣下，形成連續性膠原薄墊植片，起到抑制鞏膜纖維化的機械性屏障作用〔8〕;并通過隔開鞏膜瓣和鞏膜床、鞏膜瓣與結膜瓣間的創面，使這些潛在粘連表面不能相互貼附，阻止了創面的纖維組織粘連和增生。通過這種機械屏障作用，重新構造了新的解剖濾過池，早期形成結膜下濾過空間，形成有效濾過，從而達到降低眼壓、改善功能性濾過泡形成的作用;同時，又能產生一定阻力，防止濾過過暢，有助盡早形成前房。這種“三明治”式的羊膜植入方式既預防了鞏膜層間瘢痕粘連阻塞房水濾過通道，又能減輕結膜瓣炎癥反應，預防了因結膜瓣下瘢痕增生導致功能性濾過泡塌陷失去功能，對保持功能性濾過泡的長期穩定、提高遠期手術成功率起到了非常重要的作用。另外，植入的羊膜遠離小梁切口，避免了機械阻塞，而且羊膜在濾過通道內不斷被吞噬，最終融解消失，亦使濾過通道保持通暢，并在其溶解過程中仍能發揮抗炎及抗微生物的作用。

本文手術中應用的瑞濟生物羊膜是按照國家標準生產的，通過冷凍干燥技術、鈷60輔照滅菌等工藝處理，同時經過嚴格檢疫排除所有傳染性疾病，不存在病源污染的風險，克服了自制新鮮羊膜或低溫保存羊膜的各種不安全隱患，可以常溫下保存，保證了產品質量，使用更方便、安全，同時又保證了臨床應用的合法性和科學性，避免了由于羊膜問題而引發的醫療與法律糾紛。與新鮮羊膜相比，生物羊膜基本分子組成無明顯變化，主要結構為人類胎盤的基底膜膠原組織，同樣具有抗黏附作用，不含血管組織，不表達HLA抗原，無抗原性，因而術后極少發生免疫排斥反應〔9〕;同時，亦避免了應用抗代謝藥物產生的毒性反應、植入引流閥的昂貴價格、并發癥多〔10〕等缺點，成本低，適宜臨床推廣使用，具有應用效果穩定、風險低等優勢。

綜上所述，采用瑞濟生物羊膜改良放置，在小梁切除術中以“三明治”式植入治療青光眼，通過隨訪觀察，術后視力、視野大部分穩定，眼壓得到有效控制，濾過泡絕大部分存在，術后并發癥少，無明顯不良反應，未出現免疫排斥反應，手術方法易掌握，操作安全，有益提高手術成功率，顯示了較好的療效，是一種安全有效的改良手術方法。

1 趙堪心，楊培增.眼科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:315.

2 Kim DM，Lim KH.Aqueous shunts:single-plate Molteno vs ACTSEB〔J〕.Acta Ophthalmol Scand，1995;73:277.

3 Fujishima H，Shimazakl J，Shinozaki N，et al.Trabeculectomy with the use of anmiotic membrane for uncontrollable glaucoma〔J〕.Ophthalmic Surg Lasers，1998;29(5):428-31.

4 Wells AP，Ashraff NN，Hall RC，et al.Comparison of two clinical Bleb grading systems〔J〕.Ophthalmology，2006;113(1):77-83.

5 李美玉，蔣幼芹，王寧利.第3屆防治青光眼會義及21世紀青光眼會議概要〔J〕.中華眼科雜志，2002;38:60.

6 Tananuvat N，Martin T.The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with cojnunctival autograft〔J〕.Cornea，2004;(5):458-63.

7 申尊茂，李子良，謝立信.眼科新編〔M〕.北京:人民衛生出版社，1991:338-9.

8 Kusuhara A，Fujioka M，Tatmmi Y，et al.Anmiotic membrane transplantation improves the mid term outcome of filtration surgery for intractable glaucoma〔J〕.Br J Ophtalmol，2005;89:17-20.

9 Dua HS，Azuara-Baneo A.Amniotic membrane transplantation〔J〕.Br J Ophthalmol，1999;83:748-52.

10 段宣初，蔣幼芹，熊小玲.國產房水引流置入物治療頑固性青光眼近期療效觀察〔J〕.中華眼科雜志，1997;33(2):121-4.