我國高齡老人長期護理需求滿足度及其影響因素

彭 榮 (廣東商學院經貿與統計學院，廣東 廣州 510320)

已經發現在中國存在著巨大的城鄉居民健康差異、衛生服務利用差異、衛生服務獲得和產出差異〔1～3〕。一些發達國家的研究發現，性別、宗教、社會經濟等級等是影響老年人護理服務利用的顯著因素〔4～6〕。本文以潛在最多長多護理需求的高齡老人為研究對象，分析影響其護理需求滿足度的主要因素。考慮到我國長期以來的二元經濟模式和區域發展不平衡，已經導致城市和農村、發達地區和落后地區在經濟生活方面存在明顯的差異，本文將構建多層模型，將個人嵌套于地區，試圖避免客觀存在的地區差異對研究結果的干擾。

1 對象與方法

1.1 資料來源 資料來源于北京大學老齡健康與家庭研究中心組織管理的中國老年健康長壽縱向調查(CLHLS)研究項目。該調查從1998～2008年先后5次在我國22個省、市、自治區對選取的80歲及以上高齡老人采用入戶訪問的方式進行跟蹤調查。調查問卷內容包括老人個人及家庭基本狀況，社會、經濟背景及家庭結構，對本人健康狀況與生活質量狀況的自我評價，性格心理特征，認知功能，生活方式，日常活動能力，經濟來源，經濟狀況，生活照料，生病時的照料者、能否得到及時治療與醫療費支付者等九十幾個問題共一百八十多個子項〔7〕。從2005年開始，調查問卷增加了當老人需要日常生活幫助時，其對所獲得的護理服務的滿足度評價。包括完全滿足、基本滿足和不能滿足三個回答選項。在2005年CLHLS調查的10 658位80歲及以上高齡老人中，日常生活活動需要幫助的有3 649人，其中，3 608人得到了某種程度的幫助。

1.2 研究方法

1.2.1 因變量 長期護理需求滿足度是一個三分類的順序變量，包括完全滿足、基本滿足和不能滿足。

1.2.2 自變量 個人水平的自變量包括人口統計變量、社會經濟狀況變量、家庭護理資源變量和健康狀況變量。人口統計變量包括年齡、性別、婚姻狀況〔結婚vs.未婚(包括寡居、離異或分居、從未結婚)〕和當前居住地(城鎮vs.農村)。年齡被分為三組:80～89歲，90～99歲和≥100歲。社會經濟狀況變量包括經濟上的獨立性(是vs.否)、受教育年限(1年及以上vs.0年)和過去一年的家庭人均收入。家庭人均收入被分為三組:低(≤3 000元)，中(3 001～10 000元)和高(＞10 000元)。家庭護理資源包括同居者(家庭成員vs.養老機構或獨居)和護理人員的服務意愿〔愿意vs.不愿意(包括愿意但無能、急躁或不甘、不清楚)〕。健康狀況用自評健康來表達，包括好(非常好和好)和不好(一般、差和很差)。選擇省人均國內生產總值(GDP)作為省級水平自變量，它反映了各省經濟發展在不同維度上的差異。將省人均GDP四等分，以此反映它和長期護理滿足度間可能存在的非線性關系，記為1、2、3和4等級。

1.2.3 模型設定 考慮到數據分層結構和有序分類因變量，采用多層累積Logistic回歸模型進行分析〔8〕。將分析定義為一個兩水平的結構，個人作為第一水平，個人所在的省份作為第二水平。設定個人水平自變量為固定效應，省級水平自變量為隨機效應，用來反映省間異質性。建模策略是按順序依次引入不同性質的自變量，這是老年研究中慣用的一種建模策略〔1〕。

2 結果

3 608 位高齡老人的基本特征和長期護理需求滿足度見表1。總的來說，分別有40.1%、56.0%和3.9%的人評價自己的護理需求滿足度是完全滿足、基本滿足和不能滿足。從11個自變量來看，護理需求得到基本滿足的老人的比例最高，其次是完全滿足的，不能滿足的比例較低。報告其護理需求滿足度為不能滿足的老人中，護理服務提供者不愿意為之服務的老人的比例最高，達到16.2%，其次為經濟不能獨立的老人，為11.6%。在不控制其他自變量的情況之下，與護理需求滿足度顯著相關的自變量有居住地、經濟獨立性、家庭人均收入、同居者、護理人員的服務意愿、自評健康、省人均GDP等。

空模型第一層隨機截距的方差估計值為0.268，標準誤為0.079，t值為3.39(P=0.003)，在0.01水平上顯著。這表明老年人的護理需求滿足度在各省間存在顯著差異，有必要進一步建立多層模型。多層累積Logistic回歸分析的結果見表2。該分析比較了完全滿足對基本滿足和不能滿足的優勢，也比較了完全滿足和基本滿足對不能滿足的優勢。可以看出，城市居民、經濟獨立的老人、有較高的家庭人均收入的老人獲得了較高的護理需求滿足度(模型1)。家庭護理資源和健康狀況是護理需求滿足度的重要影響因素(模型2)。與那些住在養老機構或獨居的老人相比，與家庭成員同居的老人有更高的護理需求滿足度(OR=1.83，95%置信區間:1.43～2.35)。護理服務者愿意為老人服務對老人的護理服務滿足度產生正面的影響。與那些護理人員不情意為之服務的老人相比，護理人員愿意為之服務的老人報告高出5倍的滿足度(OR=6.33，95%置信區間:4.88～8.22)。具有良好的自評健康的老人報告高于自評健康差的老人85%的護理需求滿足程度。當將省人均GDP添加到模型中時(模型3)，模型的對數似然值(-2LL)進一步的顯著降低。與人均GDP最低的組比較，中間第二個和第三個GDP組的滿足度分別顯著的高99%和76%，人均GDP最高的組的滿足程度高13%。年齡、性別、婚姻狀況和受教育程度對護理服務滿足度的影響不顯著。三個模型共同的個體水平自變量的優勢比和95%置信區間相似，表明新增加的自變量與模型原有的自變量不相關。

表1 3 608位高齡老人的基本特征和長期護理需求滿足度

表2 多層累積Logistic回歸分析的OR值和95%置信區間

3 討論

本文結果表明:我國高齡老人的護理需求滿足度有顯著的城鄉差異和地區差異;影響護理需求滿足度的主要因素是個人及其家庭經濟狀況、護理服務者的服務意愿、老年人的自評健康和居住安排等;沒有發現年齡、性別、婚姻狀況和受教育程度對護理需求滿足度的顯著影響。

第一，地區差異。研究發現城鎮居民的護理需求滿足度高于農村居民，人均GDP高的省份居民的護理需求滿足度高于人均GDP低的。這表明衛生服務利用的地區差異已經映射到其護理服務子領域，因此有可能導致老年人獲得長期護理服務的不平等。第二，個人資源。不論是否控制其他變量，較高的滿足程度強烈地依賴于較好的個人經濟能力、較高的家庭人均收入和與家人同居。這一發現與其他國家的研究結果一致〔9，10〕。經濟能力強的老人顯然比經濟能力差的更有能力購買較多的護理服務，從而獲得更好的照料。在中國，目前老年人的護理仍然只是家庭、親屬或其他非正式護理者的責任。與子女同住成為家庭成員之間互相幫助的一個要素。第三，服務者意愿。愿意提供服務者的服務對象獲得的滿足度數倍于那些不愿意提供服務者的服務對象。由于諸如穿衣、洗澡、如廁等日常活動的特殊性，對提供幫助者的熟悉和信任能使老年人在接受幫助時獲得更多的安全感，所以提供服務者的主觀意愿對老人的心理影響很大。這也是失能老人更愿意與子女同居的原因，因為子女是對自己最熟悉、最令自己有安全感的人，由子女提供護理服務將能極大地滿足老人心理需求。如果子女沒有時間或精力提供幫助，那么和照顧自己的人建立信任是安全感的源泉。不愿意提供幫助而勉強為之的護理服務，則間接降低了老年人對所獲得的護理服務的質量感受。第四，健康狀況。與自評健康好的人相比，自評健康差的人較難得到足夠的長期護理。這種差異是一個警示，因為對那些自評健康差的人而言，足夠的長期護理服務可以使其健康狀況不至于變得更差。雖然衛生服務利用并不能保證健康，但是能否及時獲得護理服務已被證明會導致不同健康產出〔11〕。

另外，性別、婚姻狀態、年齡和受教育程度對老年人的護理需求滿足度沒有顯著影響。原因可能是對老年人而言，與性別相關的社會經濟屬性被削弱，配偶間能為對方提供的日常生活幫助也可能非常有限。另一方面，本文的研究對象是需要日常生活照顧的老人，他們的身體狀況相對較差，而且大部分人的受教育年限少于1年。

基于以上分析，提高老年人的護理需求滿足度和老年生活質量，可以從以下三個方面提出政策建議。第一，通過增加居民收入和建立護理保障制度，增強個人及其家庭抵御護理風險的能力。經濟狀況是影響老年人口護理需求滿足度的重要因素，對低收入群體尤其如此。在長期護理保障制度尚未建立的情況下，居民主要靠自己或家庭自付的形式獲得長期護理服務。因此，增加中等收入群體的收入和比例，可以增強居民的支付能力和抵御老年失能風險的能力。人口老齡化嚴重的發達國家都已經建立了護理保險制度，利用保險分散護理風險。隨著我國人口紅利的下降，老年人護理問題將會更加突出。我國應該盡早發展適合經濟發展水平的公共護理保障制度，依靠政府和社會多方籌資以減輕老年人家庭負擔。第二，增加公共部門和私人公司的護理服務供給，通過競爭提高護理服務質量。護理人員的專業性是可以提供高質量的護理服務的前提，護理人員的主觀愿意性則是提供有質量的護理服務的保證。長期護理服務的供給方可以是家庭、公共部門、私人公司或者三者的組合。目前，我國的老年人主要依賴家庭提供非正規的護理服務，存在著供給方單一和服務質量缺乏保證等問題。增加公共部門的護理服務供給可以保障老年人獲得最基本的護理服務，同時減輕家庭負擔。發展私人護理公司，增加市場化的護理服務供給，可以通過競爭提高護理服務質量。第三，發展社區護理，盡量為老人提供居家護理的條件。老年人的居住安排與護理需求滿足度高度相關，與家人同居的老人比住在養老院或獨居的老人獲得更高的滿足度。當老人可以在家庭或社區獲得護理服務時，他們更愿意留在家里，而不是去養老院。因此，發展社區護理和上門服務，營造類似家庭的護理服務環境，可以有效地提高老年人的護理需求滿足度。

1 Gu D，Zhang ZM，Zeng Y.Access to healthcare services makes a difference in healthy longevity among older Chinese adults〔J〕.Social Sci Med，2009;68(2):210-9.

2 Chu LW，Chi I.Nursing homes in China〔J〕.J Am Med Direct Associ，2008;9(4):237-43.

3 Liu M，Zhang Q，Lu M，et al.Rural and urban disparity in health services utilization in China〔J〕.Med Care，2007;45(8):767-74.

4 Dunlop DD，Manheim LM，Song J，et al.Gender and ethnic/racial disparities in health care utilization among older adults〔J〕.J Gerontol Series B:Psychol Sci Social Sci，2002;57(4):221-33.

5 Brega AG，Goodrich GK，Powell MC，et al.Racial and ethnic disparities in the outcomes of elderly home care recipients〔J〕.Home Health Care Services Quarterly，2005;24(3):1-21.

6 Konetzka RT，Werner RM.Disparities in long-term care building equity into market-based reforms〔J〕.Med Care Res Review，2009;66(5):491-521.

7 顧大男，曾 毅.中國高齡老人健康長壽影響因素〔M〕.北京:北京大學出版社，2004:3-22.

8 王濟川，謝海義，姜寶法.多層統計分析模型〔M〕.北京:高等教育出版社，2008:1-85.

9 Jatrana S，Crampton P.Primary health care in New Zealand:who has access〔J〕?Health Policy，2009;93(1):1-10.

10 Jenkins CL.Resource effects on access to long-term care for frail older people〔J〕.J Aging Social Policy，2001;13(4):35-52.

11 Gold M.Beyond coverage and supply:measuring access to healthcare in today's market〔J〕.Health Services Res，1998;33:625-52.