連線測驗(中文修訂版)在早期識別無癡呆型血管性認知障礙中的作用

王 琦 李 文 毛禮煒 劉 娟 趙合慶 劉春風

(蘇州大學附屬第二醫院神經內科，江蘇 蘇州 215004)

血管性認知障礙(VCI)包括無癡呆型血管性認知障礙(VCIND)、血管性癡呆(VD)和混合性癡呆(MD)3期。早期識別VCIND并進行有效的干預對于VD及MD的防治有著重要的意義。盡管VCIND幾乎覆蓋了所有認知領域，卻以執行功能受損最為顯著〔1〕。連線測驗(TMT)客觀性好，費時少，是常用的執行功能檢測工具，2006年美國國立神經疾病和腦卒中研究所-加拿大腦卒中網(NINDS-CNS)VCI統一標準推薦其作為評定執行功能的三大量表之一〔2〕。本研究觀察TMT在識別VCIND中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 VCIND組選自2008年12月至2010年12月本科門診及住院患者，共計43例，男24例，女19例，平均年齡 (68.16±5.49)歲，平均受教育程度 (9.88±1.86)年，蒙特利埃認知評估量表中文版 (MoCA)評分 (19.95±2.40)分。

1.2 納入及排除標準 VCIND組入選標準采用加拿大健康與衰老研究〔3〕的VCIND診斷標準:①患者有輕度認知損害，有知情者證實;②一般認知功能保留，日常生活能力未受損;③未達到美國精神障礙診斷和統計手冊第四版 (DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準，所有患者的臨床癡呆評定量表 (CDR)評分為0.5分;④MoCA評分＜26分;⑤認知障礙由腦血管病導致。排除標準:①早期表現記憶缺損，且進行性加重，或其他認知功能障礙如失語、失用、失認等，但影像學檢查無相應的局灶性損害;②由腦血管病以外的其他原因導致的認知障礙 (如中樞系統脫髓鞘疾病、癲癇、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酒精性腦病或藥物濫用等);③嚴重的視力、聽力障礙，嚴重失語或肢體功能障礙而影響檢查者;④HIS＜4分。正常對照組選擇本院體檢中心35例性別、年齡、文化程度匹配的認知功能正常老年人作為對照，男17例，女18例，平均年齡 (69.34±5.44)歲，平均受教育程度 (10.3l±2.34)年，MoCA評分 (28.09±1.46)分。CDR評分為0分。所有人選對象對試驗方案均知情同意。兩組性別、年齡、文化程度差異無統計學意義 (均P＞0.05)。

1.3 方法 各組被試者完成MoCA、CDR、TMT等。所有被試者聽力和視力正常，對上述認知檢查合作程度良好。以上測試由1名經過培訓的神經心理醫師完成，每位受試者的所有量表測試要在同一天內進行，并結合病史及影像學檢查做出診斷。傳統的連線測驗是Halstead-Teitan成套神經心理測驗中的一個分測驗，分AB兩部分，A部分要求受試者按序連接紙上的25個數字，B部分要求按序交替連接25個數字和字母。鑒于我國人群對字母的掌握程度差異較大，本實驗B部分選用郭起浩教授〔4〕推薦的修訂版連線試驗，將數字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求被試連接數字是兩種圖形交替進行。連線測驗 (TMT)的操作與提醒語言均有詳細的規定，簡要描述是:TMT-A部分，把從1到25的數字按照順序連起來。我們使用的修訂版是將數字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求被試按順序連接數字是兩種圖形要交替地排列。評分指標為TMT-A和TMT-B的耗時數和干擾量 (TMT-B耗時數-TMT-A耗時數)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，行χ2檢驗。

2 結果

所有入組被試者均能完成連線測驗A、B兩部分。TMTA、B的耗時數:VCIND組＞NC組，干擾量:VCIND組＞NC組，差別均有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 VCIND組與NC組TMT耗時比較(±s)

表1 VCIND組與NC組TMT耗時比較(±s)

組別 n TMT-A TMT-B (TMT-B)-(TMT-A)VCIND 43 67.56±4.45 278.09±23.13 211.09±21.05 NC組 35 62.40±4.78 132.63±22.39 69.78±20.03 F值 6.606 197.202 119.358 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

執行功能是一種重要的高級認知功能，為實現一項特殊目標將不同的認知加工過程靈活地整合、協同操作的功能。執行功能不是一個單一的功能，可以分成抽象推理、優勢抑制、定勢轉換、計劃、流暢性和工作記憶等多個亞領域。完整的執行功能能夠使人們獨立完成一件有目的事情，VCIND的認知缺損模式中占主導地位的是執行功能障礙。OSullivan等〔5〕比較了MRI上有腔隙性梗死灶的受試者和年齡教育程度相匹配的對照組的認知測驗，結果發現兩組間有顯著差別的測驗主要是執行功能測驗，而眾多執行功能測驗中最具有鑒別價值的是連線測驗和符號數字替換測驗。Pohjasvaara等〔6〕對486例年齡在55～85歲的缺血性卒中患者，在卒中3～4個月后進行綜合神經心理測驗并評價了其基本和復雜生活能力(bADLs和cADLs)，結果有40.6%的患者有執行功能障礙，并且發現執行功能有助于早期發現有癡呆發展傾向的卒中患者并預測卒中患者的殘疾程度。也有研究表明執行功能損害的患者更易進展為癡呆，出現老年抑郁癥概率明顯增加，影響老年人生活質量，因此早期發現執行功能損害有著重要意義。我們的實驗證實了TMT-A、B兩部分可以用來檢測患者的執行功能，識別無癡呆型血管性認知障礙，這與以往的報道一致。連線測驗A部分反映的是右側大腦半球的功能，主要為直覺運動速度;B部分反映左半球的功能，知覺運動速度外還有認知定勢轉換能力。測驗結果表明，VCIND患者的連線測驗兩部分耗時均較正常對照長，B部分耗時顯著延長，說明連線測驗主要反映定勢轉移。這是內源性注意控制機制，當兩項任務競爭同一認知資源是，對兩項任務相互轉換的控制過程。研究顯示，定勢轉移因子和額葉、基底節有關〔7〕。干擾量是反映執行功能的指標，干擾量越大，執行功能損害越嚴重，與我們臨床觀察到的表現一致。

綜上所述，TMT能夠很好無評估執行功能，對VCIND病人有一定的輔助識別作用。從執行功能損害入手來研究VCIND的神經心理學特征，有助于我們更早的識別疾病，早期進行有效干預，達到降低癡呆發病率、提高老年人生活質量的目的。本研究樣本量小，尚需進一步對年齡、受教育程度、性別等做出分層研究，從而得到更客觀的研究結果。

1 Desmond DW.The neuropsychology of vascular cognitive impairment:is there a specific cognitive deficit〔J〕?Neurol Sci，2004;22(6):3-7.

2 Vladimir Hachinski，Costantine Iadecola.National institute of neurological disorders and stoke-canadian stoke network vascular cognitive impairment harmonization standards〔J〕.Stroke，2006;37:2220-41.

3 Roman GC，Sachdev P，Royall DR，et al.Vascular cognitive disorder:a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia〔J〕.Neurol Sci，2004;22(6):81-7.

4 陸駿超，郭起浩，洪 震，等.連線測驗(中文修訂版)在早期識別阿爾茨海默病中的作用〔J〕.中國臨床心理學雜志，2006;14(2):118-21.

5 OSullivan M，Morris RG，Markus HS.Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease〔J〕.Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76(8):1140-5.

6 Pohjasvaara T，Leskela M，Vataja R，et al.Post-stroke depression，executive dysfunction and functional outcome〔J〕.Eur J Neurol，2002;9:269-75.

7 羅慶華，蒙華慶，傅一笑，等.網絡成癮者記憶、注意和執行功能的對照研究〔J〕.中國行為醫學科學，2007;16(1):141-2.