Vitalstim電刺激結合吞咽訓練對卒中后吞咽障礙的療效觀察

王秀坤 黃旭明 石藝華 徐龍鋒 鐘志亮

腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發率高占腦血管疾病患者的40%左右[1]。吞咽障礙可通過各方面來影響患者的生活[2]，也會帶來一系列后果，如誤吸、誤吸性肺炎、營養不良、脫水，心理障礙等。因此，及時治療卒中后的吞咽障礙，可以提高患者的生活質量，減輕家庭與社會的負擔。多年來我科應用Vitalstim吞咽障礙電刺激治療儀結合吞咽訓練治療卒中后吞咽功能障礙，取得了明顯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～11月入住我科的腦卒中并吞咽障礙患者41例，腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[3]，并經腦CT或MRI證實。隨機分為常規治療組（對照組n=16）和常規治療加Vitalstim電刺激治療組（治療組n=25）。對照組16例，男11例，女5例，年齡（63.18±4.23）歲，腦梗死10例，腦出血6例，病程（16.28±2.35）d。治療組25例，男18例，女7例，年齡（64.35±5.71）歲，腦梗死17例，腦出血8例，病程（15.42±2.18）d。治療組和對照組中性別、年齡、病情及病程無差異性。

1.2 方法 （1）對患者及其家屬進行健康教育與指導。（2）吞咽器官運動訓練：下頜，面部及腮部練習，加強上、下頜的運動控制、力量及協調。下頜向左右兩邊移動，夸張地做咀嚼動作，緊閉嘴唇，鼓腮,齜牙，撅嘴，咂唇。對下頜肌痙攣的患者，用軟硬適中的物體插入患者切齒間令其咬住，逐漸牽張下頜關節，按摩咬肌，開口閉口時做最大阻力運動。壓舌板輔助唇部及舌的訓練，對舌運動差者，用紗布握住舌，緩慢被動向前后，左右，上下運動，待舌頭能伸出后，與壓舌板抗力，進行舌肌抗阻訓練。舌肌訓練能顯著提高舌頭功能、口腔和咽喉部吞咽功能[4]。腭咽閉合訓練，口含吸管，封閉另一端，做吸吮動作，兩手交叉用力推壓發ka或a音，或按墻壁同時發音。冷刺激，用冰棉棒刺激腭咽弓，舌根及咽后壁，同時發a音，然后做空吞咽動作。冷刺激腭咽弓使得觸發吞咽反射的區域變得敏感[5]，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力[6]。呼吸訓練，包括腹式呼吸、縮口呼吸，強化聲門閉鎖訓練，讓患者坐在椅子上雙手支撐椅面做推壓運動和屏氣。Masake訓練法及Shaker訓練法的應用。（3）感覺促進綜合訓練。（4）攝食直接訓練，注意體位與姿勢。一般認為軀干與地面成45°或以上角度最安全[7]。對于不能坐位的患者，一般至少取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，站在患者健側喂食。對于不同類型吞咽障礙患者，使用改變進食姿勢可改善或消除吞咽誤吸癥狀，包括頭頸部旋轉吞咽，側方吞咽，低頭吞咽，從仰頭到點頭吞咽，頭部后仰，空吞咽與交互吞咽。攝食訓練時注意選擇適宜的食物性狀，一般首選糊狀食物，注意食團的放置位置，食團在口中最好放在健側舌后部或健側頰部，這樣有利于食物的吞咽。掌握一口量及進食速度，即最適于吞咽的每次攝食入口量，一般流質1～20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團平均為2ml。（5）對無明顯認知和語言障礙的患者教會吞咽輔助手法，即聲門上吞咽，超聲門上吞咽，用力吞咽法，門德爾森吞咽技術。進食時提醒患者，以促進吞咽，幫助減少吸入的危險，而且保證進食環境安靜，進食前后注意口腔清潔和排痰。兩組患者均接受以上（1）～（5）常規吞咽治療，每天治療1次，每次治療1h，連續治療1個月。治療組在常規治療的同時給予Vitalstim神經肌肉低頻電刺激治療，治療時間為1次/d，30min/次。

1.3 療效評定 對患者主要進行吞咽功能評估，包括飲水試驗及吞咽功能等級確定。飲水試驗分級及判斷標準[8]（洼田俊夫，1982）：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”，觀察飲水經過，并記錄所用時間，簡述細節。見表1。

表1 飲水試驗分級及判斷標準

療效判定標準：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高Ⅰ級及以上或接近正常。無效：治療前后無變化。

1.4 攝食-吞咽功能等級評定[9]（藤島一郎，1993）

表2 攝食-吞咽功能等級評定

療效判定標準：有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級及以上或接近正常。無效：治療前后無變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0軟件包，χ2檢驗進行治療前后的療效分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組飲水試驗及吞咽功能等級評定無顯著性差異，治療組療效優于對照組（P<0.05）。結果見表3、表4。

表3 兩組患者治療后飲水試驗評定比較

表4 兩組患者治療后攝食-吞咽功能等級評定

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不僅嚴重影響患者的生活質量，而且會損害健康，甚至可導致誤吸性肺炎，造成個人生存危機，也給家人帶來巨大的困難與負擔，甚至有因大食團噎嗆致死等嚴重后果。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內的進食困難。其發生機制為支配吞咽肌的腦神經周圍性或中樞性損害后，舌運動受限，軟腭麻痹，口腔內和咽壓力不能充分升高，食物由口腔向咽和食管移動乏力，通過時間顯著延長，滯留增加。根據不同受損部位，我們采取的吞咽器官運動訓練可加強唇、下頜、舌運動、軟腭及聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量與協調性，從而改善吞咽生理功能。其中的Masake訓練法又稱為舌制動吞咽法，可通過對舌的制動，使咽后壁向前突運動與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團推進加快。Shaker訓練法即頭抬升訓練，可增強有助于上食管括約肌開放的肌肉力量，通過強化口舌及舌根的運動范圍，增加UES的開放，減少下咽腔食團內的壓力，使食團通過UES入口時阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸。冰刺激可提高對食物知覺敏感度，減少口腔過多的唾液分泌，通過刺激給予腦皮質和腦干一個警戒性的感知刺激，提高對進食吞咽的注意力。而吞咽輔助手法的應用，可增強患者對感覺和運動協調性的自主控制。如聲門上吞咽法，可用來關閉真聲帶處的呼吸道；超聲門上吞咽法，可關閉呼吸道入口；用力吞咽法，可增加舌根部后縮力量；門德爾松吞咽法，可增強喉部上抬的幅度與時長，可改善或消除吞咽時的誤吸癥狀。生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌打開程度最大，門德爾松氏手法是為延長環咽部開放時間而設計的[10]。Logemann等報道總有效率達75%～80%。過去我們對吞咽障礙只局限于一些基礎訓練，效果不夠理想，但目前頸部電刺激技術的突破，作為吞咽障礙治療的重要手段被廣泛應用。我科引進美國的Vitalstim吞咽障礙電刺激治療儀，屬低頻電刺激范疇，其刺激參數為雙向方波，波寬700ms,輸出強度0～15mA,頻率為變頻固定，有固定通斷比。通過刺激完整的外周運動神經激活肌肉的電刺激，經過皮膚對頸部吞咽肌群進行低頻電刺激，幫助維持或增強吞咽相關肌肉的肌力，并通過增強肌力和提高速度而使喉提升功能改善，從而改善吞咽功能。Vitalstim還可增加咽即刻收縮力量與速度，增加感覺反饋和時序性。Vitalstim結合吞咽基礎訓練，在刺激的同時邊做空吞咽邊進食，效果更好，對吞咽障礙的治療有著明顯的效果。但本文結果顯示仍有部分病例改善不明顯，分析其原因卒中后并不是單一的伴有吞咽障礙，而大部分患者同時伴有運動功能障礙、失語癥、構音障礙、認知障礙及失用或心理障礙等，嚴重影響吞咽訓練與康復，甚至有部分神志不清的病例，家屬要求吞咽訓練，也納入此范圍，但總的來看兩組患者治療前后飲水試驗和吞咽等級評定，都是有所改善的。且常規吞咽治療加Vitalstim電刺激治療組療效更明顯，優于對照組。因此Vitalstim結合吞咽訓練比單純吞咽訓練更有效改善卒中后吞咽障礙，值得臨床應用。

[1]李勝利.語言治療學[M].北京:人民衛生出版社,2008:183.

[2]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009：30.

[3]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29（6）：379.

[4]Longemann JA. The Role of Exercise Programs for Dysphagia Patients[J].Dysphagia，2005，20：139-140.

[5]Langmore SE,Miller RM.Behavioral treatment for adults with oropharyngeal Dysphagia[J]. Arch Phys Med Rehabil,1994,75(10)：l154-1160.

[6]黃如訓，蘇鎮培.吞咽功能的康復：腦卒中[M].北京：人民衛生出版社，2001：13.

[7]齊藤吉人編.進食吞咽的訓練[A].李勝利，百半康俊.聽覺語言康復[M].陳立嘉譯.北京：中國康復研究中心，日本國際協力事業團中國事務所，1997：253-256.

[8]大西幸子，孫啟良編.攝食-吞咽障礙康復實用技術[M].趙峻，譯.北京:中國醫藥科技出版社,2000:43-44.

[9]李勝利.語言治療學[M].北京:人民衛生出版社,2008:188.

[10]Penington GR,Krutsch JA.Swallowing disorders：assessment and rehabilitation[J].Br J Hosp Med,1990,44(1)：17-18,20,22.