手術后早期門靜脈預防大腸癌肝轉移

姚少霖 馬懷宏 魏淑君

對患者生存期有著主要影響因素的是大腸癌手術后的肝轉移[1]。在2004年3月～2006年7月期間，對未發現肝臟、肺等遠處轉移的大腸癌患者分別施行大腸癌根治術并早期進行門靜脈灌注化療和單純根治性切除術合計66例。現對相關治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將患者隨機分為治療組34例和對照組32例，給予治療組患者根治性切除加門靜脈插管灌注化療，對對照組患者進行單純根治性切除。其中，治療組20例為男性，14例為女性，平均年齡為（54.98±13.01）歲；對照組中19例為男性，13例為女性，平均年齡為（54.87±12.99）歲。經統計學分析，兩組患者在年齡及性別構成方面無明顯差異（P>0.05）。具體病情詳見表1。

表1 治療組和對照組患者病情對照表(例)

1.2 方法 在根治術后，選取治療組患者腸系膜下靜脈或胃網膜右靜脈行門靜脈插管。術后第1d至第7d起，持續24消失灌注5-Fu 1.0g。對對照組患者僅行大腸癌根治術，住院期間沒有其他輔助化療。兩組患者出院后對分期為DukesB期及DukesC期患者以LF方案(CF 200mg，5-Fu500mg/m2，療程為5d)為主進行輔助化療。

1.3 統計學方法 對所有患者進行隨訪。以（x±s）表示數據，用t檢驗及χ2檢驗對兩組差異進行比較；使用SPSS軟件對數據進行統計分析，并使用logRank檢驗進行生存率比較。

2 結果

2.1 插管化療情況 所有插管的患者手術都成功實施，其中術后出現輕度黃疸及第2d出現切口和創面滲血者各有l例，經停藥和對癥處理后，上述癥狀消失，化療于3d后繼續進行，包括上述出現不良癥狀的2例患者，所有病例都完成了為期7d的化療。

2.2 肝轉移發生率比較 經4a隨訪，治療組中有5例患者出現肝轉移，肝轉移率為14.7%；對照組中則有15例患者出現了肝轉移，肝轉移率為46.9%。兩組肝轉移率的差異具有顯著性(P<0.01)。

2.3 生存率比較 兩組生存率比較詳見表2，術后3a和5a治療組患者的生存率明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 生存率對照表

2.4 并發癥情況 治療組中，出現肝功能損害、切口創面滲血、骨髓抑制的各有1例，沒有患者在手術中死亡。

3 討論

在我國，大腸癌是一種常見消化道惡性腫瘤，手術根治失敗的主要原因是肝臟轉移。據統計，大腸癌的同時性肝轉移為25%，異時性肝轉移則最高可達50%，對大腸癌患者的尸檢時，肝轉移發現率通常在70%以上[2]。肝臟是大腸癌血行轉移的主要靶器官，是大腸癌具有高肝轉移發生率的主要原因[3]。當大腸癌細胞侵入了靜脈，將沿門靜脈系統回流至肝臟后，因持續被宿主防御系統攻擊以及肝巨噬細胞系統防御，癌細胞大多數會被消滅。然而，一旦有幸存下來的癌細胞即會穿過肝竇壁，落戶于肝竇周圍的間隙之內，形成微轉移灶。后經微血管化和惡性增殖，形成臨床定義的肝轉移癌。因門靜脈是早期3mm以下的肝內微轉移的主要血供源，因此門靜脈化療(portal vein chemtherapy，PVC)成為了防治術后癌細胞擴散和肝內微灶轉移、進展期結直腸癌根治術中的一種常見的輔助化療方式。據報道，因反饋關系，切除原發腫瘤之后，大量G0期細胞將進行增殖，轉移的腫瘤細胞會在更短的時間內倍增，并迅速生長，價值患者術后通常負荷較小，對化療極為敏感。所以門靜脈化療應在轉移還沒有建立自己動脈血供之前進行，將術中隨血行轉移至肝臟的癌細胞及隱性肝轉移灶經門靜脈系統使用5-Fu消滅，從而使肝轉移發生的目的降低。作為現階段對大腸癌最有效的化療藥物之一，5-Fu進入機體后，在肝臟分解代謝率達90%[3-4]。其的藥動力學特點是半衰期短，一般在10min左右。因此進入機體后，血藥濃度會迅速下降，且腫瘤細胞受其抑制作用呈現不完全的劑量反應關系，而是定量濃度飽和效應，所以為了保持治療效果、使藥物濃度維持在較高水平，可通過門靜脈局部低劑量持續給藥實現。

通過多年的實踐，在臨床操作PVC的注意點包括以下幾個方面：(1)導管插入不宜過深，否則易打折或導管開口插至血管分叉處，過淺易脫落。(2)導管結扎不宜過緊，固定要妥帖，防止由于過松出現滑脫，進而致使內出血；同時也要防止因過緊使得循環不通，影響注藥效果。(3)應使用微量輸液泵24消失持續輸入化療藥物。(4)為了防止導管堵塞，插管后要注入枸櫞酸鈉稀釋液。(5)注射過程中一旦出現腹痛，應停止注藥，并可加入10～20ml的0.25%普魯卡因，以擴張血管、緩解疼痛。(6)對血常規和凝血酶原時間(PT)進行每日檢測，若WBC指標低于4.0×109/L，PT延長3s則應暫停化療。(7)對肝功能進行隔天監測，一旦出現異常即刻停藥，并進行肝功能護理治療。(8)化療結束后3d后拔除導管。(9)患者綜合病情較差者慎用。

[1]陳博藝,李榮,鄧斐文,等.根治性手術聯合肝動脈、門靜脈化療對肝癌療效的影響[J].中華普通外科學文獻,2009,3(4):317-318.

[2]王建國,劉劍勇,趙蔭農,等.原發性肝癌伴門靜脈癌栓外科治療分析(附13例報告)[J].中國現代手術學雜志,2010,1:45-46.

[3]李鵬,于巨哲,李濤,等.大腸癌伴同時性肝轉移外科手術治療臨床分析[J].當代醫學，2010,16（16）：91-92.

[4]胡雷,尉公田,孫延富,等.肝細胞癌合并門靜脈癌栓外科治療的療效觀察[J].實用癌癥雜志,2009,24(1):72-74.