上段輸尿管結石三種微創治療方法的對比分析

郭輝權 劉冠

無法進行保守治療的上段輸尿管結石患者，傳統上臨床一般采取體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)治療，但療效容易受到各種客觀因素所影響。本文通過觀察比較經尿道輸尿管鏡下碎石術（eteroscope recessive lithotri，URL）、微創經皮腎輸尿管鏡碎石術(minimally invasive percutane nephrolithotomy，MPCNL)及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術三種微創治療方法的治療效果，總結其臨床價值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月～2011年3月收治的48例上段輸尿管結石患者為研究對象，男29例，女19例，年齡21～66歲，平均年齡（44.5±0.6）歲，均為輸尿管上段單發結石，發病部位在第2～5腰椎的橫突間，常規采取體格檢查、實驗室檢查、靜脈尿路造影(IVU)、腹部平片(KUB)及CT檢查，對患者的發病部位、結石的大小、腎功能、結石停留的時間等信息進行評估。均排除合并有妊娠、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的可能性，隨機分為三組，每組各16例，A組采用經尿道輸尿管鏡下碎石術（URL），B組采用微創經皮腎輸尿管鏡碎石術（MPCNL），C組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，觀察比較三組治療效果。三組患者從年齡、性別、檢查結果等方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用經尿道輸尿管鏡下碎石術，具體方法如下：采用硬膜外阻滯麻醉，患者取截石位，使用導絲引導，以輸尿管硬鏡（型號：Wolf8/9.8F）緩慢插入輸尿管內，觀察結石的情況，然后在輸尿管鏡的工作通道內將鈥激光的光纖插入，約365μm，伸入到結石的表面后，再采用國產的鈥激光機，將功率設定為1.0～3.0J/8～10Hz，將結石擊碎；對于細小的結石選擇擊碎后夾出或直接碎塊鉗夾，對于結石的碎塊直徑在3mm以內的，同時伴輸尿管息肉的患者，取石同時切除息肉；對于結石伴狹窄的患者，給予鈥激光將狹窄的部位切口后或者進行輸尿管擴張后再碎石，常規留置雙J管，并在術后3d給予泌尿系統的B超或者平片(kidney ureter bladder，KUB)復查；由于結石是返流入腎的并且直徑較大，可進行一次ESWL聯合治療，在1個月后行復查時拔除雙J管[1]。

1.2.2 B組 采用微創經皮腎輸尿管鏡碎石術，具體方法如下：采用硬膜外阻滯麻醉，先從患側進行逆行插入，再由輸尿管導管F4、F5伸出，接著換成俯臥位，在腎區的部位下面墊上個小枕，保持腰背呈低拱形。以B超進行定位，通過輸尿管導管進行連續水注入，直至腎積液后再行穿刺。一般選擇第11肋間作為穿刺點穿入中盞，少數患者可采取第10肋下作為穿刺點穿入到上盞，以18號的腎穿刺針進行穿刺后，將直徑為0.035英寸的斑馬導絲緩慢導入，再從F6～F8開始使用筋膜擴張器進行擴張，并遞增到F16為止，留置F16塑料薄鞘（Peel-away）[2]，然后建立經皮腎取石的通道；將輸尿管硬鏡（型號：Wolf8/9.8F）經通道伸入到輸尿管內，以氣壓彈道或者鈥激光在灌注泵沖洗下，盡可能將結石粉碎至直徑比取石通道小，再通過脈沖水流將碎石沖出；對于結石直徑較大，可采取鱷嘴鉗將其夾出，對于伴息肉的患者在取石同時切除息肉。術后常規給予留置F16硅橡膠微創腎造瘺管和F5雙導管，留置腎造瘺管約5～10d[3]。

1.2.3 C組 采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，具體方法如下：采用全麻的方式，取側臥位并將患側向上90°，腰部抬高，通過患側的腋中線與髂嵴上2.0cm位置交點做小切口，約2cm，將雙層手套腕部自制的氣囊向后腹膜間隙進行擴大，分別選取十二肋緣下2cm的腋前線和腋后線位置，將10mm或者5mm的穿刺套管針置入；先把腎周筋膜下部打開，將腎下極充分暴露，腰大肌側附近進行輸尿管分離，并對結石部位進行辨別，以電凝鉤對結石偏上的輸尿管壁進行切開，然后將結石取出；最后從與7號雙J管直接相符的相鄰側孔以帶內芯的2根8F雙腔導尿管內的導絲進行伸入，把多余部分剪除，使雙J管兩端變直，隨著輸尿管的切口逐漸向下進行置入，直至膀胱，并把1根內置的導尿管導絲拔出；向上把腎盂置入，隨之將內置的另1根導尿管的導絲拔出，再使用3-0或者4-0的可吸收縫線采用間斷縫合的方式進行2～4針輸尿管切口縫合[4]。

1.3 統計學方法 本組一次性碎石成功率、結石清除率、住院期間體溫＞38.5°C的比例的數據經χ2軟件V1.61版本檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。本組住院期間血紅蛋白下降程度的數據經SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用均數t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

A組與B、C兩組的一次性碎石成功率比較存在明顯差異（χ2=8.04，8.04，P＜0.05），具有統計學意義。A組患者組內在術后3d、1個月的結石清除率比較有明顯差異（χ2=50.81，P＜0.05），具有統計學意義。B、C組患者組內在術后3d、1個月的結石清除率比較無明顯差異（χ2=0.00，0.00，P＞0.05），無統計學意義。A組與B、C兩組在術后3d、1個月的結石清除率比較有明顯差異（χ2=783.38，104.65，7.17，20.63，P＜0.05），具有統計學意義。三組患者住院期間體溫＞38.5°C的比例比較無明顯差異（χ2=0.00，P＞0.05），無統計學意義。三組患者住院期間血紅蛋白下降程度依次為（0.3±0.12）g/L、（0.7±0.54）g/L、（0.7±0.36）g/L，三組比較無明顯差異（t=3.1674，P＞0.05），無統計學意義。見表1。

表1 觀察組和對照組一次碎石成功率、體溫、結石清除率比較[n(%)]

3 討論

對于保守治療無效的上段輸尿管結石患者，臨床上認為ESWL是首選的治療方式。但對下尿路發生扭曲、狹窄和頓性結石的患者往往由于無法準確地判斷結石的大小、部分、停留時間等，療效并不確切。因此，本文分別采取了URL、MPCNL及腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療，統計發現，腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療在術后3d及1個月的結石清除率和一次性成功清除率均為最高，主要是由于URL和MPCNL處理有一定的弊端，前者容易將結石擊碎的過程中經直視下，由于水流的沖擊容易造成結石返流入腎；后者可能會在通道擴張、腎臟穿刺及內窺鏡等任何一環的操作中并發嚴重的腎出血[5]，而腹腔鏡下輸尿管切開取石術能將診療同時進行，準確對結石的位置、直徑、停留時間進行探查評估，對應采取合適的取石方式，提高治愈率。

綜上所述，腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療上段輸尿管結石的療效顯著，明顯優于URL及MPCNL治療效果，微創，痛苦小，恢復快，具有重要的臨床價值。

[1]顧震華，沈敏浩，陳群,等.三種微創方法治療輸尿管上段結石的對照分析[J].現代泌尿外科雜志，2008，13（1）：32-33.

[2]李維國，孫曉文，朱軼勇,等.上段輸尿管結石三種微創治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：168-170.

[3]章尹崗，劉修恒，尹云炎,等.三種手術方法治療輸尿管上段結石的對比研究[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（6）：448-450.

[4]文衛軍，石宇強，郭曉輝,等.三種輸尿管上段結石治療方法的臨床比較[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（11）：1310-1312.

[5]廖凱.輸尿管上段結石不同治療方法的療效比較[J].當代醫學,2011,17(32):69-70.