100例低位直腸癌保肛手術的治療分析

樊丁才

直腸癌是當今外科最常見的惡性腫瘤之一，而中低位直腸癌的發病率在我國已達70.0%[1]。對于直腸癌的治療，Mile’s手術一直是金標準，但該術試造成的永久性腹部結腸造口則嚴重地影響了患者的生活質量。隨著近年來對直腸癌浸潤轉移的深入研究和吻合器在手術中的廣泛應用，使得保肛手術在直腸癌的應用越來越多，目前已成為低位直腸癌的首選術試[2]。我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直腸癌患者,行保肛手術治療，經隨訪，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直腸癌患者（距離肛緣4～9cm）中，男62例，女38例，平均年齡(52±10)歲；將2006年2月至2008年4月收治的87例行Mile’s手術的低位直腸癌患者列為對照組，該組男56例，女31例，平均年齡(53±12)歲，所有患者均經病理診斷確診，且兩組患者的一般資料和病理分型無統計學差異。(P＞0.05）。

1.2 手術方法 保肛組患者取截石位，直視下嚴格遵守無瘤原則和根治原則進行操作。按照全直腸系膜切除術的原則，切斷直腸側韌帶，切除全部系膜，清除腸系膜處淋巴結和相關組織。銳性解剖并游離至肛提肌水平，在癌腫上方10cm及下方2～3cm處切斷腸管，移走組織并進行冰凍切片檢查，確保切源無癌組織殘留后用吻合器將遠端直腸與近端直腸進行吻合，并與關閉盆底腹膜后，在吻合口旁放置引流管。Mile’s組則按照經典手術操作步驟和原則進行手術。

1.3 輔助治療 所有病例術后進行輔助化療，采用5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑+醛氫葉酸的方案4～6個療程的化療。

1.4 隨訪 兩組患者術后隨訪13～89個月，平均隨訪時間46個月。

1.5 統計學方法 本研究采用SPSS 13.0統計軟件包。計數資料采用χ2檢驗，計量資料及組間數據比較用t檢驗。

2 結果

2.1 保肛手術圍手術情況 所有100例患者手術均獲成功。切緣經病檢無癌組織侵犯。術中無骶前出血、無輸尿管損傷等。術后發生吻合口狹窄者患者3例，經定期擴肛后緩解。術后吻合口瘺者1例，采用局部沖洗引流治療后痊愈。患者對手術的總體滿意度為86.21%。

2.2 保肛組和Mile’s組局部復發率和生存率的比較 兩組患者術后隨訪13～89個月，平均隨訪時間46個月。隨訪期間保肛組和Mile’s組分別有8例和7例死于直腸癌，并無明顯差異，兩組患者的局部復發率和生存率之間的比較也無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 保肛組和Mile’s組術后情況的比較

2.3 術后肛門功能情況 對手術后的兩組患者的排便能力和控便能力進行分析，發現前3個月保肛組控便能力較Mile’s組明顯較好，且術后12月后再評價，保肛組的控便能力繼續好轉，而Mile’s組則無改善，兩者有顯著差異（P＜0.01）。術后3個月時，保肛組和Mile’s組患者的大便次數均較多，3～8次/天的患者分別占78.0%和75.9%，兩組患者均給予相同的藥物和飲食控制療程，兩組術后12個月時其大便次數均明顯減少（P＜0.01）。3～8次/d的患者分別減少到43.0%和44.1%。

3 討論

近年來，有許多文獻報道[3]，低位直腸癌保肛手術由于無需切除盆底和周圍眾多組織，且無進行結腸造口，較Mile’s術具有創傷小、恢復快、住院時間短、患者滿意度高的優點。另外，有研究表明[4]，低位直腸癌的保肛手術，其局部復發率和5年生存率優于Mile’s手術。本研究結果顯示，隨訪期間，兩組患者的局部復發率和生存率以及死亡例數并無明顯差異，但保肛組患者的術后滿意度則優于Mile’s組，筆者認為，由于收集的均為近期病例，隨訪時間有限，保肛手術在局部復發率和生存率上的優勢并未完全體現出來，而在手術創傷，恢復速度和患者滿意度等圍手術期方面的優點則是與文獻報道一致的。

3.1 低位直腸癌采用保肛手術的適應證 低位直腸癌是否施行保肛手術與患者的一般情況、腫瘤分型和分期、浸潤轉移范圍有關，而腫瘤距齒狀線的距離則是關鍵因素。國外學者研究認為[5],腫瘤距離齒狀線＞1cm的T1-2期患者以及距離齒狀線＞2cm的T3-4期患者均適于行保肛手術，同時，有研究指出70%～80%的低位直腸癌都是保肛手術的適應證。美國直腸癌治療指南（2005年版）指出，2cm遠切緣即可滿足根治要求[6]。

3.2 保肛手術對于肛門功能的保留 相比于Mile’s手術，保肛手術不僅保存了腸道的連續性，更重要的是使得患者在術后擁有較好的控便和排便能力[7]。在本研究中可見，保肛組的患者在術后3個月時大便次數較多，但是經過針對性治療，術后12個月時，其控便能力和排便次數都有明顯改善，這與國內外的諸多報道是一致的。而Mile’s組則永久失去了控便能力。因此保肛手術在改善患者生存質量上有極大貢獻。

綜上，我們認為，只要嚴格掌握手術適應證，聯合輔助化療，對于低位直腸癌患者應用保肛手術治療避免了永久性造口，保留了肛門功能，明顯提高了患者的生活質量，并且能夠獲得與Mile’s手術相當的療效，值得在臨床推廣應用。

[1]郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(2):87-89.

[2]崔龍.低位直腸癌手術方式的選擇[J].外科理論與實踐,2010,15(2):96-99.

[3]胡淳蘊.腹腔鏡結腸直腸癌手術的腫瘤根治性研究[J].外科理論與實踐,2009,14(3):364-366.

[4]范瑩,吳碩東,于宏.腹腔鏡結直腸癌根治術與同期開腹手術對比的單中心回顧性研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(5):384-386.

[5]Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et a1.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(6):583-596.

[6]美國結直腸外科醫師協會.美國直腸癌治療臨床指南(2005年修訂)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(2):182-185.

[7]胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術分析[J].當代醫學,2011,17(21):46.