維持性血液透析患者感染的相關(guān)因素臨床分析

陶娟 李濤 陳永華 趙新生 黃紹鵬

維持性血液透析是慢性腎衰竭替代治療重要方法，隨著技術(shù)的進步，經(jīng)濟的發(fā)展，人口老年化，血液透析患者越來越多，血液透析病人存活時間延長，感染、心腦血管并發(fā)癥成為血液透析患者的主要并發(fā)癥及死亡原因。筆者通過對我院近年來住院的48例維持性血液透析患者進行回顧性分析，對該人群并發(fā)感染相關(guān)因素的臨床分析，有助于提高維持性血液透析患者對感染的防控。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2005年1月～2011年8月，48例慢性透析患者的臨床資料。其中男性23例，女性25例。慢性腎小球腎炎18例，糖尿病15例，高血壓腎硬化7例，梗阻性腎病5例，多囊腎3例。年齡20～86歲，平均63歲。收集患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、原發(fā)病、感染性疾病、每周透析時間等。根據(jù)患者是否感染分為感染組和非感染組。

1.2 方法 收集實驗室資料，包括血紅蛋白、白蛋白、病原學(xué)檢查（普通細菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、真菌、梅毒及愛滋病）。分析感染組與非感染組患者年齡、透析齡、血紅蛋白、血清白蛋白水平之間的差異，以及感染在不同原發(fā)病的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 感染組28例患者中共感染41例次。并發(fā)感染性疾病依次為肺部感染18例次（43.9%），其中肺炎14例次，亞急性粟粒性肺結(jié)核1例次，肺炎合并有胸腔積液3例次；泌尿道感染9例次（22%）和靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染4例次（9.8%）；帶狀皰疹2例次（4.9%）；糖尿病足2例次（4.9%），皮膚下軟組織炎及內(nèi)瘺感染2例次（4.9%），膽囊炎2例次（4.9%）；急性腮腺炎2例次（4.9%）。在41例次感染中共進行細菌培養(yǎng)15例次，培養(yǎng)陽性結(jié)果6例次，陽性率40%。6例次陽性培養(yǎng)結(jié)果：血管通路感染血培養(yǎng)銅綠假單胞菌與葡萄球菌各1例；中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌2例，白假絲酵母菌1例；痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌1例。無乙肝新發(fā)感染病人，無丙型肝炎病毒、梅毒及愛滋病感染病人 。

2.2 實驗室檢查 感染組與非感染組在平均年齡、血紅蛋白、血清白蛋白、每周透析時間指標間差異均有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病例年齡、透析齡及相關(guān)實驗室檢測數(shù)據(jù)對比

2.3 感染發(fā)生率分布 感染組與非感染組不同基礎(chǔ)疾病感染發(fā)生率分布，見表2。

表2 兩組病例原發(fā)病及感染發(fā)生率情況

3 討論

據(jù)國外資料統(tǒng)計，感染是導(dǎo)致終末腎衰竭透析患者死亡的第二位因素，僅次于心血管疾病[1]。梗阻性腎病因腎結(jié)石不能解除，同時合并腎積水，泌尿系感染及無癥狀性菌尿發(fā)病率很高，致病菌多為大腸桿菌，本組有1例并發(fā)真菌感染，久治不愈。多囊腎感染或腎盂腎炎久治不愈可考慮手術(shù)摘腎[1]。糖尿病腎病的發(fā)生感染率高，與糖尿病本身存在免疫功能低下，同時與老年人多系統(tǒng)受損、生活不能自理、依從差有關(guān)。肺部感染發(fā)生率18例次，發(fā)生率43.9%。其中1例為亞急性粟粒性肺結(jié)核，僅表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力，抗生素治療無效時胸片檢查有利于發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道維持性血液透析患者肺部感染的死亡率是普通人群的2～3倍[2]。肺部感染的發(fā)生率高為綜合因素導(dǎo)致，如患者抵抗力低下，尿毒癥肺損害，左心功能不全肺淤血有關(guān)。中心靜脈置管相關(guān)感染4例（9.8%），據(jù)臨床多中心資料統(tǒng)計患者靜脈導(dǎo)管感染的機會為3.5次/100治療月，頻繁穿刺插管等侵入性操作增加了靜脈導(dǎo)管感染的機會[3-4]。強化無菌操作及縮短留置導(dǎo)管使用時間，發(fā)生感染的機會明顯減少，股靜脈置管感染發(fā)生率比頸內(nèi)靜脈發(fā)生率明顯增加，盡量減少股靜脈置管有利于減少感染的發(fā)生率。與內(nèi)瘺有關(guān)的2例患者感染的原因：1例造瘺后發(fā)生腫脹手綜合征，引起造瘺側(cè)前臂、手靜脈回流障礙，毛細血管內(nèi)壓升高使手部持續(xù)性腫脹；1例患者造瘺側(cè)無名指、小指皮膚潰瘍并感染，兩例發(fā)生多次皮膚軟組織炎及內(nèi)瘺感染；2例患者經(jīng)外科手術(shù)結(jié)扎內(nèi)瘺靜脈分支后治愈。及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺有側(cè)支靜脈分流并手術(shù)治療，有利于控制感染。

本資料還顯示，維持性血液透析患者感染與營養(yǎng)不良、透析不充分、透析齡長、貧血及年齡相關(guān)。透析患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象很普遍，資料顯示，MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為23%～73%[5]，營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者淋巴細胞數(shù)量及功能降低，淋巴細胞轉(zhuǎn)化及皮膚延遲超敏反應(yīng)降低，免疫功能障礙，易于合并感染[2]。長期血液透析的高齡患者免疫力較年輕患者低下，同時因營養(yǎng)不良，更易發(fā)生感染性疾病[6]。感染組的每周透析時間6～8小時，透析時間明顯不足，存在透析不充分。透析不充分可引起水鈉潴留，加重心臟前負荷，導(dǎo)致血壓升高和左心室肥厚，增加充血性心力衰竭和腦血管意外的風(fēng)險，而心血管系統(tǒng)疾病可以導(dǎo)致患者厭食和營養(yǎng)攝入減少及體內(nèi)分解代謝增強[7]，引起營養(yǎng)不良。因此，針對高危因素預(yù)防感染非常重要。

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