集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用

周玲玲，趙慧莉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用

周玲玲，趙慧莉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的探討集束化護(hù)理干預(yù)策略對預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的作用。方法選擇2011年1—12月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受人工氣道和機(jī)械通氣＞48h的老年患者99例，按制訂的集束化護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，包括抬高床頭、每日喚醒計(jì)劃、消化性潰瘍的預(yù)防和深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防。另選2010年1—12月在我院ICU接受人工氣道和機(jī)械通氣＞48h的老年患者98例為對照組，按ICU護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者VAP的發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、入住ICU的時間和病死率等。結(jié)果集束化組VAP的發(fā)生率較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);在機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和病死率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理干預(yù)策略能有效預(yù)防和降低老年患者VAP的發(fā)生，減少患者機(jī)械通氣的時間及各種不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

老年患者;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;集束化護(hù)理

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP)in the elderly patients.MethodsA retrospective study was conducted.197elderly patients with mechanical ventilation＞48h admitted in intensive care units(ICUs)during January 2010to December 2011in our hospital were selected.The patients in 2010(n=99)were enrolled in the experimental group，and those in 2010were enrolled in the control group(n=98).The control group only received the routine nursing，while the experimental group received a ventilator care bundle besides the routine nursing，which included raising the head of bed，daily sedation interruption，peptic ulcer prevention，and deep vein thrombosis prevention.The morbidity of VAP，mechanical ventilation time，hospital stay in ICU and mortality were compared.ResultsThe morbidity of VAP in the experimental group significantly decreased than that in the control group compared to the control group(P＜0.01).Moreover，the mechanical ventilation time，hospital stay in ICU，and mortality reduced significantly(P＜0.05).ConclusionThe care bundle can effectively prevent and in the experimental group reduce the occurrence of VAP in the elderly patients，reduce mechanical ventilation time and complications，and promote their recovery.

Key Words:Elderly patient;Ventilator-associated pneumonia;Care bundle

集束化護(hù)理又稱為集束化干預(yù)或捆綁式干預(yù)，是 指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合［1］。其目的在于為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。一個集束化護(hù)理方案通常包括3～6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［2］。集束化護(hù)理首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生的一種方法引入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)［3］。VAP是一種典型的醫(yī)院獲得性感染，是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管、機(jī)械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化［4］。VAP是機(jī)械通氣常見的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～70%，病死率達(dá)45%～75%［5-6］。近年來，國外已應(yīng)用集束化護(hù)理來預(yù)防和控制VAP，并取得了很好效果［7］。2011年1月起，我院采用集束化護(hù)理干預(yù)策略預(yù)防老年患者的VAP，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1—12月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)科ICU、外科ICU和急診ICU的老年患者99例，采用集束化護(hù)理策略。男52例，女47例，年齡61～95歲，平均年齡(71.1±10.7)歲;機(jī)械通氣時間 2～120d，平均(15.38 ±13.69)d;原發(fā)病:呼吸系統(tǒng)疾病34例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，心血管系統(tǒng)疾病21例，消化系統(tǒng)疾病13例，外科疾病手術(shù)后15例，其他8例。以2010年1—12月入住我院ICU的老年患者98例為對照組，男53例，女45例，年齡62～94歲，平均年齡(76.4±11.2)歲;機(jī)械通氣時間 3～129d，平均(20.59 ±18.43)d;原發(fā)病:呼吸系統(tǒng)疾病 37例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，心血管系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病15例，外科疾病手術(shù)后12例，其他8例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞60歲，接受人工氣道和機(jī)械通氣＞48h的老年患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①基礎(chǔ)病情兇險，預(yù)計(jì)48h內(nèi)死亡;②人工氣道和(或)機(jī)械通氣估計(jì)48h內(nèi)撤停;③已存在肺部感染。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病種類以及急性生理及慢性健康狀況評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 集束化組護(hù)理方法 集束化組除給予一般護(hù)理常規(guī)外，按制定的集束化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行護(hù)理。集束化干預(yù)策略主要包括4個方面［9］:① 抬高床頭:抬高床頭30～45°，并保持適當(dāng)屈曲，我院大部分ICU病床都有可顯示抬高床頭的讀數(shù)，提高了護(hù)理人員對抬高床頭的依從性與可操作性。②每日喚醒計(jì)劃［10］:評估患者并進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度定期停用鎮(zhèn)靜藥物，采用自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)篩查，以便重新評估病情，評價患者脫機(jī)指數(shù)。執(zhí)行喚醒期間，務(wù)必加強(qiáng)護(hù)理人員觀察與評估病情的準(zhǔn)確性和責(zé)任心，防止出現(xiàn)人機(jī)對抗、躁動甚至意外拔管等。③消化性潰瘍的預(yù)防:對于長期長時間機(jī)械通氣患者應(yīng)插入鼻胃管以引流過多的胃酸，減少胃脹，盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及消化道黏膜保護(hù)劑。④深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:護(hù)理人員配合物理治療師每天為患者進(jìn)行2次被動的肢體活動，另外給患者穿上抗栓塞彈力襪或使用間歇性充氣壓力泵以減低DVT的發(fā)生。

1.2.2 對照組護(hù)理方法 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;每隔0.5～1h吸痰1次或按需吸痰，定時翻身拍背;每班監(jiān)測氣囊壓力，維持在 25～30cmH2O［8］;定期口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理液;加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理，根據(jù)臨床需要每7天更換1次，以及避免管路內(nèi)冷凝水過多聚集。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 每天至少記錄體溫6次(每4小時測量1次)，痰量(吸痰后)，查血常規(guī)(每日1次)，X線胸片(每日1次)，經(jīng)防污染標(biāo)本刷采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)(每日1次)。

1.3.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)械通氣 48h以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)，即診斷VAP［11］。體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃;與機(jī)械通氣前胸片X線比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;肺實(shí)變體征和(或)濕性音;膿性呼吸道分泌物，涂片見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞25個/SLP，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌;下呼吸道分泌物中分離到新的病原體和血白細(xì)胞異常改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率 見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間 見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間(d，±s)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間(d，±s)

組別 n 機(jī)械通氣 入住ICU 總住院集束化組99 15.38 ±13.68 17.54 ±14.04 18.06 ±14.07對照組 98 20.59 ±18.43 22.78 ±19.23 24.27 ±19.99t值2.252 2.186 2.522P值0.025 0.030 0.012

3 討論

3.1 老年患者是VAP的易感人群 老年人隨著年齡增長，組織器官老化，臟器功能減退，特別是隨著胸腺退化萎縮，胸腺素明顯減少，T、B淋巴細(xì)胞功能受損，造成免疫功能下降［12］。尤其當(dāng)呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低、纖毛運(yùn)動功能減退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生引起感染，加上機(jī)械通氣、呼吸機(jī)過程中實(shí)施的侵襲性操作更易引起老年患者發(fā)生VAP［13］。有文獻(xiàn)報道，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為9%～70%［5］;患者年齡越大，VAP發(fā)生率越高［14］。一旦發(fā)生VAP，將會導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長、住院時間延長病死率增高和住院費(fèi)用增加等嚴(yán)重后果。因此，采取有效的措施預(yù)防和控制老年患者VAP的發(fā)生是危重癥醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)感染控制的當(dāng)務(wù)之急。

3.2 集束化護(hù)理在預(yù)防老年患者VAP中的作用 集束化護(hù)理首先作為預(yù)防VAP發(fā)生的一種方法引入ICU［3］。即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患，是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個因素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［15］。既往關(guān)于VAP預(yù)防措施的研究，主要集中在探討和評價單一預(yù)防措施。由于VAP發(fā)病過程的復(fù)雜性，尤其是老年人這一高危特殊人群，單一防治措施對VAP的應(yīng)用價值較為有限。而集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)持續(xù)、嚴(yán)格的護(hù)理策略，摒棄了間斷或只選擇其中部分措施來執(zhí)行的理念，從而大幅度提高護(hù)理質(zhì)量，有效地降低老年患者VAP的發(fā)生率與病死率。除此之外，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施不同，呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)策略作為主動的預(yù)防措施，關(guān)系到老年患者的所有治療環(huán)節(jié)［16］。因而更有針對性和目的性，真正實(shí)現(xiàn)了對老年患者VAP的預(yù)防功能。

3.3 預(yù)防老年患者VAP的集束化護(hù)理干預(yù)及依據(jù)

由于循證醫(yī)學(xué)的不斷動態(tài)發(fā)展，集束化護(hù)理方案的制定與管理具有元素的多樣性、靈活性和可重組性等特點(diǎn)，可根據(jù)患者的具體情況納入或排除一些元素［2］。因此，本研究在制訂集束化護(hù)理方案時，以我院ICU護(hù)理常規(guī)為基礎(chǔ)，結(jié)合國外常用的預(yù)防VAP的護(hù)理指南，針對老年患者機(jī)械通氣特點(diǎn)制訂了一套包含4個項(xiàng)目的集束化護(hù)理干預(yù)策略。①抬高床頭30～45°可以有效地預(yù)防誤吸及胃內(nèi)容物反流，同時可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通氣功能。據(jù)報道，為患者采取 30°臥位時，患者 VAP的發(fā)生率下降約34%［17］。②每日喚醒，能明顯縮短機(jī)械通氣時間，降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，減小鎮(zhèn)靜劑用量［18］。③預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生，由于禁食和使用抗生素可致腸道屏障功能障礙和細(xì)菌移位，老年人容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致VAP概率增加。④機(jī)械通氣患者由于使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物，長時間臥床、多次靜脈采血、下肢深靜脈導(dǎo)管的留置等因素導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增高。雖然沒有研究顯示，預(yù)防DVT能直接降低VAP，但把DVT的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時，患者VAP的發(fā)生率會明顯降低［19］。

3.4 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，領(lǐng)悟集束化護(hù)理精神 應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)策略來預(yù)防老年患者VAP的發(fā)生時，始終強(qiáng)調(diào)的是按照既定措施對患者持續(xù)地執(zhí)行每一個項(xiàng)目，不可間斷或選擇其中的一二項(xiàng)，這對護(hù)士護(hù)理技能提出了更高的要求，除了全面掌握各項(xiàng)專業(yè)知識與技能，還必須有絕對的依從性。為了保證集束化護(hù)理能有效的實(shí)施，首先，我院成立了機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組和VAP預(yù)防小組，負(fù)責(zé)對使用機(jī)械通氣的老年患者進(jìn)行專門管理。其次，加強(qiáng)相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，包括VAP的預(yù)防和老年患者進(jìn)行機(jī)械通氣的高危因素，有針對性地制定老年患者VAP護(hù)理方案，以有效地預(yù)防其發(fā)生。通過培訓(xùn)加強(qiáng)呼吸機(jī)集束化概念的認(rèn)知，開展ICU?？婆嘤?xùn)，制定集束化護(hù)理實(shí)施指引，帶領(lǐng)全體護(hù)理人員踐行集束化護(hù)理干預(yù)策略，提高依從性。

4 小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展勢必促進(jìn)預(yù)防VAP集束化護(hù)理方案的不斷完善，構(gòu)成元素的不斷更新，方案的制訂者、管理者和實(shí)施者應(yīng)持發(fā)展眼光，將應(yīng)用與研究相結(jié)合，保證方案靈活的調(diào)整控制，以促進(jìn)其完善與提高，達(dá)到有效降低VAP發(fā)生率的目的。

［1］Robb E，Jarman B，Suntharalingam G，et al.Using care bundles to reduce in hospital mortality:quantitative survey［J］.BMJ，2010，340:1234.

［2］譚景予，陳錦秀.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(7):731-733.

［3］Hawe CS，Ellis KS，Cairns CJ，et al.Reduction of ventilator-associated pneumonia:active versus passive guideline implementation［J］.Intensive Care Med，2009，35(7):1180-1186.

［4］祝益民.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2000，15(1):51-52.

［5］王美霞，劉虹，郝小林，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析［J］.中國藥物與臨床，2006，6(1):72-73.

［6］王功偉，李莉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)后和預(yù)防［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，5(2):34-35.

［7］Crunden E，Boyce C，Woodman H，et al.An evaluation of the impact of the ventilator care bundle［J］.Nurs Crit Care，2005，10(5):242-246.

［8］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)［J］. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):65-72.

［9］Urden LD.Institute for healthcare improvement—Implement the ventilator buddle［EB/OL］.(2010/10/15).http://www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Intensive Care/Changes/Implement the Ventilator Buddle.htm.

［10］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(12):893-901.

［11］羅運(yùn)山，萬獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2010，17(2):139-143.

［12］文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1346-1348.

［13］盧軍，王軍.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素與防治對策［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7):798-799

［14］張虹，黃利虹，來純云.老年重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(11):1278-1279.

［15］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243-248.

［16］劉炳元，張萌.吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理，2009，11(2):19-20.

［17］Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia，2003:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53(RR-3):1-36.

［18］盛茜，劉漢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(11):1039-1041.

［19］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］. Chest，2004， 126(3 Suppl):338S-400S.

Implementation of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia in the elderly patients

(Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China)
ZHOU Ling-ling，ZHAO Hui-li

R473.5

A

1009-8399(2012)05-0011-04

2012-03-18

周玲玲(1983-)，女，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

趙慧莉(1968-)，女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。