門診宮腔鏡聯合超聲在節育器取出困難時的應用

楊志海高艷萍高琳

門診宮腔鏡聯合超聲在節育器取出困難時的應用

楊志海①高艷萍①高琳①

目的：探討宮腔鏡術中聯合經腹部超聲對節育器取出困難處理的應用價值。方法：常規方法取器失敗的患者，于門診手術室先在超聲監視下行宮腔鏡檢查，對IUD定位分析，全面了解節育器的位置及其與子宮肌層的關系后，再選擇適宜方法取出節育器。結果：IUD位置正常12例，IUD嵌頓、斷裂、殘留共24例，扭曲變形4例，環異位2例。取器失敗的主要原因是節育環部分嵌頓、斷裂及殘留，占57.1%。結論：宮腔鏡聯合超聲能直接檢視宮腔內環的真實情況，選擇不同手術方式，達到治療的目的，成功率高達95.2%。

宮腔鏡； 超聲； 宮內節育器

宮內節育器是我國育齡婦女的主要避孕措施，70%育齡婦女采用此法避孕，但取出節育器時由于各種原因往往可造成取器困難，臨床處理比較棘手。本院婦科門診將宮腔鏡聯合超聲檢查應用于常規取環失敗的病例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月-2011年12月，本院婦產科門診宮腔鏡室對本院或外院取器失敗者42例進行宮腔鏡和超聲聯合檢查，指導取器。患者年齡38～67歲，產次l～4次，放置IUD時間3～45年。絕經前28例，絕經后14例。放置金屬單環14例，v形IUD 10例，T形IUD 12例，吉尼環6例，均有1～3次取IUD失敗史，術前均經超聲及X線檢查確診。42例中12例有腰部或下腹不適，8例月經量過多，10例有不規律流血或血性分泌物，4例陰道排液，余8例無癥狀。

1.2 器械 宮腔鏡，應用沈大ZG-2型宮腔檢查鏡及配套手術器械、Sony電視顯像監視系統；美國Stryker液體膨宮機，超聲采用美國GE200超聲儀，3.5 MHz腹部探頭及6.5 MHz陰道探頭。

1.3 術前準備 先行經陰道超聲了解節育器類型及位置，如為斷裂、殘留，則觀察其形狀及殘留部分大小；如考慮為嵌頓，需明確其同子宮肌層關系。手術時間選擇，絕經前患者一般均于月經干凈后3～7 d進行，絕經后患者陰道予含雌激素栓劑7 d后進行，所有患者再排除禁忌證后，于術前3 h陰道放置服米索前列醇0.3 mg軟化宮頸。

1.4 手術經過 患者取膀胱截石位，膀胱保留少量尿液，鹽酸丁卡因膠漿配伍利多卡因注射液局部麻醉，大部分患者無需擴宮，經腹部超聲監測下置入檢查用宮腔鏡，生理鹽水膨宮，膨宮壓力為100～150 mm Hg，流速300 ml/min，直視下觀察宮內情況，并確定IUD位置、類型及有無嵌頓、斷裂、開散，對有嵌頓者，宮腔充盈下，經腹部超聲嵌頓深度一目了然。然后根據IUD在宮腔內的具體情況采用不同方式處理。對形狀完整的IUD，超聲監測下采用取環器鉗取法取出，有嵌頓不能直接取出者，鏡下盡量需找嵌頓點后，超聲測量節育器據子宮黏膜層距離，大于5 mm者，超聲監測下鉗取嵌頓點周邊部分將IUD牽拉取出，若IUD斷裂或斷端殘留，則在宮腔鏡下找到游離端，超聲定位后，取環器夾住IUD游離端取出IUD碎片。若發現官腔粘連，不易發現IUD或IUD殘段，則需要擴宮到6～7號，在超聲監測配合下，宮腔鏡下用微型剪刀分離粘連，暴露大部分IUD后，用抓鉗鉗夾取出；結束前將宮腔鏡再次置入宮腔，查看有無殘留，對于有異常出血的患者需刮取內膜送檢。若節育器已處于宮腔外或大部分嵌入子宮肌壁，宮腔鏡下無法取出者，則采取入院行剖腹或腹腔鏡手術取器。

2 結果

2.1 宮腔鏡聯合超聲檢查IUD類型及宮內形態見表1。

表1 宮腔鏡聯合超聲檢查IUD類型及宮內形態 例

2.2 宮腔鏡聯合超聲檢查后分析，常規取器失敗主要原因是節育器嵌頓、斷裂及殘留，見表2。

表2 常規取環失敗原因情況

2.3 除2例環異位外，其余40例均取環成功，成功率為95.2%。

3 討論

3.1 節育器取出困難原因探討 目前國內常見的宮內節育器有金屬單環(“O”型)、帶銅“T”型節育器、帶銅“V”型節育器、含銅無支架“I”型節育器(吉尼壞)等幾種，放置5～20年后由于嵌頓、粘連等原因，傳統致盲目取環時往往較困難，強行用力后，造成斷裂，殘留。本文中嵌頓、扭曲、斷裂等因素，占取器困難的64.3%；絕經后婦女由于卵巢功能衰退，體內雌激素水平下降，陰道、宮頸上皮萎縮，宮頸口狹小，加大了取環的困難；如合并黏膜下子宮肌瘤或宮腔粘連時，妨礙了取環鉤對IUD的觸及和鉤取；吉妮環因材質問題，尾絲斷裂幾率很大[1-2]。

3.2 門診實施宮腔鏡聯合超聲檢查取環的優勢

3.2.1 定位準確，全程引導下操作。手術中，超聲可以明確指示取環勾、取環器、異物鉗著力部位、牽拉方向，避免容易造成環的再次斷裂的強行牽拉；可隨時判斷手術是否徹底及有無節育器宮腔內及肌層內殘，避免二次手術。

3.2.2 選擇正確的取器方法。超聲檢查能清楚地顯示IUD在宮內的狀態及IUD與子宮的關系，通過測量IUD與子宮底部和前、后壁漿膜層的距離，可以確定IUD位置是否正常，有無斷裂、殘留及其形狀，能提示IUD有無嵌頓及嵌頓的程度，但超聲檢查不易發現非金屬環體殘留，也不能提供非常精確的宮腔內情況。宮腔鏡檢查可直視宮內情況，但不能發現嵌入宮壁或埋于子宮內膜下的IUD嵌入，故兩者具有優勢互補的作用[3-4]。

3.2.3 提高手術安全性與成功率。應用超聲聯合宮腔鏡手術取環，可以動態顯示探針及器械，在宮內前進及操作情況，明確其距漿膜面的距離，如果距漿膜面＜5 mm，則停止手術，在探宮及操作時，有效的預防了子宮穿孔的發生。本組患者均在超聲監護下操作，無一例發生子宮穿孔，成功率為95.2%，同國內外報道相符[4-5]。

3.2.4 便捷、經濟、減輕患者經濟負擔。因麻醉、宮頸管準備、并發癥多等原因，國內大部分宮腔鏡下取環術均需住院后進行手術，費用高、時間長。對于無嚴重合并癥的患者，采取不同的術前準備及術中處理方案，42例患者中，絕大部分均未擴宮，局麻效果肯定，總費用僅為數百元，術后觀察半小時后即可離院，極大的方便了患者。

本文結果說明，門診宮腔鏡聯合超聲檢查，不僅可明確常規節育器取器困難的原因，而且可減少取器操作的盲目性，縮短手術時間，減輕患者的痛苦，增加了安全性和成功率，經濟負擔不重，患者樂于接受，值得推廣應用。

[1] 良萏，劉淑文．宮內節育器的并發癥及其防治[J]．中國實用婦科與產科雜志，2001，17(9)：523-525．

[2] 夏恩蘭．宮腔鏡學及圖譜[M]．鄭州：河南科學技術出版社，2003：264-266．

[3] 曹澤毅．中華婦產科學[M] .第2版．北京：人民衛生出版社，2005：1655．

[4] Coccia ME，Becattini C，Bracco GL，et a1．Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy：a prospective study[J]. Reprod Med，2005，45(1)：413-418．

[5] 郭華峰，鄒芳．宮腔鏡聯合超聲檢查在宮內節育器取出困難時的應用[J]．中國實用婦科與產科雜志，2006，22(5)：377-378．

The Clinical Value of Hysteroscopy Combined with Ultrasound in Case of Difficult-to-removal IUD at Outpatient

/YANG Zhi-hai，GAO Yan-ping，GAO Lin.// Medical Innovation of China，2012，9(24)：034-035

Objective：To evaluate the clinical value of removing IUD by hysteroseopy combined with Ultrasound in case of difficult-to-removal IUD at Outpatien．Method：After the failure of routine way，the IUD was identified first through ultrasound only，then the IUD was identified again by hysteroscopy combined with sonogrophy．Removing the IUD after analyze the relation of the IUD and uterine muscular layer．Result：12 cases were with normal IUDs，24 cases were embedded into the uterine wall and retained broken piece，4 cases were twisty deformed，and 2 cases were outside the uterus．The main reason of difficult to removais IUD embedded into the uterine wall，broken piece and retained，the percentage was 57.1%. Conclusion： Hysteroscopy combined with Ultrasound can detect the true situation of IUDs in uterine cavity，so we can successfully remove IUDs，the successful rate was 95.2%．

Hysteroscopy； Ultrasound ； IUD

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.016

2012-06-15) (本文編輯：車艷)

①大連醫科大學附屬第一醫院 遼寧 大連 116011

楊志海

First-author’s address：First Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian 116011，China