經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)老年重度顱腦損傷預(yù)后的影響

徐蘭娟 李保林

鄭州市中心醫(yī)院ICU 鄭州 450007

重度顱腦損傷患者大多存在重度意識(shí)障礙，短期內(nèi)難以完全清醒，常因多種原因?qū)е潞粑拦Ｗ瑁杞?jīng)皮氣管切開(kāi)以保證呼吸道通暢、改善通氣、防止窒息，因而，重度顱腦損傷患者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)［1－2］。目前臨床上對(duì)氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況而定。本文回顧性分析2007－05－2011－05我院收治的127例老年重度顱腦損傷患者行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)（percutaneous tracheotomy，PCT）的臨床資料，探討切開(kāi)時(shí)機(jī)以及其對(duì)老年重度顱腦損傷患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組127例，男70例，女57例；年齡65～92歲，平均（75±0.5）歲。入院時(shí)所有患者GCS評(píng)分3～8分。入選患者皆符合以下條件：（1）GCS評(píng)分≤8分；（2）昏迷72h以上；（3）發(fā)病前無(wú)呼吸道、肺部疾病史；（4）入院時(shí)經(jīng)頭顱CT證實(shí)為重度顱腦損傷；（5）年齡＞65歲。將127例患者按氣管切開(kāi)時(shí)間（≤5d，＞5d）分為A、B 2組，A組58例，B組69例。

1.2氣管切開(kāi)方法所有患者均由熟悉手術(shù)步驟的醫(yī)師施行PCT。PCT所用器材為英國(guó)Portex氣管切開(kāi)套材，手術(shù)操作按說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)所示操作［3］。所有氣管切開(kāi)手術(shù)均在ICU或手術(shù)室監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，給予1%利多卡因局部麻醉和2%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉，并給予芬太尼1～5μg／kg和丙泊酚1～2mg／kg靜脈麻醉后完成。

1.3肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)氣道分泌物較前明顯增多且體溫＞38℃；白細(xì)胞＞15×109個(gè)／L；呼吸音增粗或有啰音；胸部X線片顯示雙肺有炎癥性改變；支氣管分泌物呈膿性［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組58例，男33例，女25例；B組69例，男39例，女30例，2組比較，χ2＝0.002，P＞0.05，2組病人的性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組年齡65～92歲，B組年齡69～89歲，2組比較，χ2＝ 2.450，P＞0.05，2組病人年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組入院時(shí)平均GCS評(píng)分（5.51±1.47）分，B組入院時(shí)平均 GCS評(píng)分（5.45±1.44）分，t＝0.169，P＞0.05，2組病人入院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者其他治療措施，如藥物應(yīng)用、高壓氧治療等基本相同。

表1 2組患者一般情況比較

3 討論

呼吸異常是重型顱腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其老年重度顱腦損傷患者，由于基礎(chǔ)疾病、臥床、臟器功能衰竭、免疫功能降低等成為易發(fā)人群。對(duì)此類患者盡早實(shí)施氣道管理，為挽救患者生命及進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間［5］。早期經(jīng)皮氣管切開(kāi)可有效改善通氣、糾正低氧血癥等已得到廣泛認(rèn)可［6］，且對(duì)重型顱腦損傷患者行氣管插管或氣管切開(kāi)，能有效防止呼吸道梗阻引起的一系列繼發(fā)性損害［7］。自從1985年Ciaglia等首次詳細(xì)描述了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)方法并將其套材商品化生產(chǎn)后，PCT因其操作簡(jiǎn)捷方便被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。由于其具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師更愿意早期行氣管切開(kāi)。

然而，目前老年重度顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)，仍主要是根據(jù)各醫(yī)院臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外有文獻(xiàn)認(rèn)為，若入院后患者早期GCS≤8分，且損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥25分或簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（SAPS）≥15分，則建議早期行氣管切開(kāi)術(shù)［9－10］。Schneider等［11］對(duì)158 例ICU 老年氣管切開(kāi)患者進(jìn)行臨床研究表明，早期氣管切開(kāi)（以7d為界）可顯著降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并可明顯降低患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。趙洪祥等［12］則認(rèn)為，氣管切開(kāi)雖然是搶救重度顱腦損傷患者呼吸道并發(fā)癥的主要手段，但該類患者的整體預(yù)后還是取決于患者顱腦損傷的嚴(yán)重程度、年齡、并發(fā)癥的處理情況，以及手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握等。Blot等［13］以4d為界進(jìn)行分組，對(duì)25家醫(yī)院ICU的123例非選擇性重度顱腦損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，除早期氣管切開(kāi)可以使患者感覺(jué)更舒適以外，未發(fā)現(xiàn)其明顯獲益。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年重度顱腦損傷患者，早期經(jīng)皮氣管切開(kāi)可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、肺感染發(fā)生率和在院病死率，但并不能降低90d病死率和1a病死率，與上述研究結(jié)果相似。

Scales等［14］研究則以10d為界進(jìn)行分組，該研究為入選10 927例氣管切開(kāi)患者的多中心研究，結(jié)果顯示，早期氣管切開(kāi)組90d、1a的非調(diào)整病死率降低，且以氣管切開(kāi)時(shí)間為獨(dú)立因素的多因素分析結(jié)果顯示，隨著氣管切開(kāi)的延遲，病死率明顯增加，與本研究結(jié)果不一致，這與該研究入選的病例并無(wú)年齡及病種限制，本研究則以老年重癥顱腦損傷患者為入選標(biāo)準(zhǔn)，而老年重癥患者全身情況及抵抗力差，對(duì)手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)耐受力差有關(guān)。

綜上所述，本文結(jié)果說(shuō)明，早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)可縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU入住時(shí)間，減少患者發(fā)生肺部感染的概率，但對(duì)于其能否降低老年重度顱腦損傷患者的病死率仍需進(jìn)一步的大樣本臨床研究。因此在臨床工作中對(duì)于老年重癥患者是否行早期氣管切開(kāi)及切開(kāi)的時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合患者全身情況。

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