COPD危重癥患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣壓瘡的護(hù)理

吳曉蓉 夏文艷

壓瘡是由于身體局部組織長時間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，并誘發(fā)組織破損，甚至壞死，其又稱為壓力性潰瘍。患者一旦發(fā)生壓瘡，如果不及時進(jìn)行治療，容易繼發(fā)感染，影響患者呼吸機(jī)治療效果，甚至威脅患者生命。目前對壓瘡的預(yù)防主要通過按摩、翻身、避免剪切力、摩擦力等常規(guī)護(hù)理措施［1］，但無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的患者常伴隨出現(xiàn)慢性肺部疾病、CO2潴留，導(dǎo)致全身皮膚多汗、肺動脈高壓、水鈉潴留以及右心衰竭等，患者出現(xiàn)顏面以及全身水腫，從而增加了患者發(fā)生壓瘡的危險性［2］。另外使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者由于使用面罩，面部受到持續(xù)壓力、摩擦力、剪切力、重力及潮濕的影響，局部皮膚容易出現(xiàn)紅斑、破損，即面部機(jī)械性壓瘡，導(dǎo)致患者呼吸機(jī)治療耐受性和依從性下降，影響原發(fā)病治療［3］。故預(yù)防壓瘡是采用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療中的護(hù)理重點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

2009年2月～2011年6月，我科COPD接受無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者192例，男102例，女90例。年齡為19～72歲，平均年齡(54.3±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)3～10 d，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的累計時間均＞15 h，每日使用時間≥5 h，患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均在正常值范圍內(nèi)(18.5≤BMI≤30 kg/m)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的時間＞10 d，患者累計使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的時間＜15 h或者＜于5 h/d，患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均不在正常值范圍內(nèi);既往鼻面部創(chuàng)傷史以及皮膚過敏史、鼻面部傷痕的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將本組患者分為試驗組100例和對照組92例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、累計吸氧時間、病情比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 護(hù)理方法

兩組患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前均給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，告知患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的以及配合的必要性，并對患者面部皮膚進(jìn)行清潔。對照組患者直接戴面罩，每2 h將面罩固定帶松弛10 min，用手輕輕固定面罩，使之不至于漏氣。熱敷鼻部相關(guān)皮膚組織，觀察皮膚顏色及血運(yùn)情況，常規(guī)督促并協(xié)助患者每2 h翻身1次，必要時使用氣墊床。試驗組患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，措施如下。

2.1 建立預(yù)防壓瘡的管理機(jī)制 設(shè)立壓瘡監(jiān)控員，由具有豐富壓瘡管理經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任，形成病區(qū)護(hù)士長、壓瘡監(jiān)控員、責(zé)任護(hù)士三級監(jiān)管制度，并采用自制無創(chuàng)呼吸機(jī)患者壓瘡的評分表，對試驗組患者身高、體重、年齡、控便能力、全身及面部水腫情況、是否發(fā)熱以及食欲和營養(yǎng)狀況、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間長短等項目進(jìn)行全面評估，將達(dá)到高危評分的患者視為高危人群。護(hù)士長每日與壓瘡監(jiān)控員及責(zé)任護(hù)士對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者進(jìn)行查房，壓瘡監(jiān)控員指導(dǎo)并協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理，將使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者集中安置在重癥監(jiān)護(hù)病房，重點(diǎn)交班，內(nèi)容包括面部及全身情況、保護(hù)措施采取的情況、臥位，均記錄在交班本上。對于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的高危患者在其床頭以及護(hù)士站安全信息板上作出重點(diǎn)登記，從而保證護(hù)理的整體性，巡視患者時重點(diǎn)觀察，降低護(hù)理工作盲目性。健康教育時注意提高患者及其家屬對壓瘡的認(rèn)識［4，5］。

2.2 綜合護(hù)理措施

2.2.1 健康指導(dǎo) 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前，對患者及其家屬講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用目的、不良反應(yīng)，同時對清醒患者進(jìn)行教育，使其進(jìn)行帶管翻身等訓(xùn)練，從而保證其在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時可進(jìn)行翻身等運(yùn)動。

2.2.2 面部皮膚護(hù)理 (1)每次交接班時，對患者重新固定面罩，并在合理范圍內(nèi)，將面罩及固定帶位置稍作移動，以防局部長期受壓而導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡，面罩每2 h放松1次，每次10～20 min。對于病情穩(wěn)定的患者，可暫時脫機(jī)用鼻導(dǎo)管吸氧，脫機(jī)時間根據(jù)患者的具體情況而定。(2)使用保護(hù)墊。試驗組采用施貴寶多愛膚超薄敷料，剪成“O”型，粘貼前用生理鹽水將鼻部皮膚清洗干凈，干燥后手持超薄敷料均勻無皺折由中心向外展開，一邊貼一邊用手指均勻按壓周邊，然后再連接呼吸機(jī)鼻罩對受壓皮膚進(jìn)行保護(hù)，每班檢查黏貼情況，如有皺褶、脫落或敷料大面積變?yōu)榛野咨珪r，及時更換［5］。(3)對呼吸機(jī)的漏氣報警參數(shù)進(jìn)行上調(diào)，先不固定患者的鼻面罩，而是通過護(hù)士的手將其調(diào)節(jié)好，不發(fā)生漏氣報警再固定，并以可容納1～2手指為宜，以保障其局部皮膚有良好的血供。(4)加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，每日2次清潔面部，保持皮膚干燥。(5)對于顴骨突出或者面部較瘦的患者，當(dāng)其面罩周圍有空隙時，內(nèi)置海綿墊，即擴(kuò)大受壓面積，降低摩擦，又有效改善了面罩漏氣現(xiàn)象。(6)在固定帶下內(nèi)村紗布或海綿墊，減少固定帶對面部皮膚的壓迫和摩擦。(7)對于壓痕明顯、發(fā)紅皮膚，采用金霉素眼膏涂勻，防止其感染［6］。

2.2.3 全身皮膚的預(yù)防干預(yù) (1)為減少肺部感染或氣道阻塞的發(fā)生，抬高床頭30°左右。為減少骶尾部皮膚的摩擦及受壓，事先在此部位貼多愛膚超薄敷料進(jìn)行保護(hù)。(2)由于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者多為肺部基礎(chǔ)病變，缺氧以及發(fā)熱均與壓瘡有明顯的相關(guān)性，而二氧化碳潴留可導(dǎo)致全身皮膚出汗，從而導(dǎo)致皮膚的抵抗力降低，又由于患者活動受限，加重了皮膚壓瘡的危險系數(shù)［7］，因此，必須避免皮膚潮濕。氣墊床不但可使患者受壓面積得到較好的分散，其凹凸結(jié)構(gòu)還可促進(jìn)汗液的蒸發(fā)，勤換衣被，保持患者皮膚清潔，減少壓瘡的發(fā)生。(3)增強(qiáng)患者抵抗力。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者病情危重，絕大多數(shù)年老體弱，皮膚變薄，皮下血管減少，血流量降低，直接影響受壓部位皮膚營養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化飲食，對不能進(jìn)食患者給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。(4)避免氧飽和度探頭對皮膚的損傷。由于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者多為危重患者，需要用監(jiān)護(hù)儀對其生命體征進(jìn)行監(jiān)控，氧飽和度又是衡量機(jī)械通氣是否有效的重要指標(biāo)，有研究顯示［8］，長時間的血氧飽和度探頭的測定可導(dǎo)致指關(guān)節(jié)背側(cè)出現(xiàn)壓瘡，故每隔2 h對其進(jìn)行更換血氧飽和度探頭至另一手。血壓計袖帶每次測定后將其松開，減少其對肢體的壓迫，同時注意導(dǎo)聯(lián)線的規(guī)范整理，避免壓在患者身下。

3 評價指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理

3.1 評價指標(biāo) (1)壓瘡評價標(biāo)準(zhǔn)［9］:Ⅰ期:患者皮膚紅、熱、腫以及麻木或者出現(xiàn)觸痛，對其解除壓力30 min后其皮膚顏色不能回復(fù)正常;Ⅱ期:患者皮膚紅腫且開始變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，并有水泡的出現(xiàn);Ⅲ期:表皮水泡破裂，并顯露出創(chuàng)面，有黃色滲出液的出現(xiàn);Ⅳ期:壞死組織發(fā)黑，且有膿性分泌物的出現(xiàn)，其感染向深部以及周圍組織擴(kuò)散，侵入真皮下層以及肌肉層。(2)比較兩組患者皮膚不適癥狀的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，等級資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者壓瘡出現(xiàn)機(jī)會比較(表1)

表1 兩組患者壓瘡情況比較(例)

表1顯示，試驗組患者壓瘡出現(xiàn)率明顯低于對照組(P＜0.05)。

4.2 兩組患者皮膚舒適性比較(表2)

表2 兩組患者皮膚癥狀比較(例)

表2顯示，試驗組出現(xiàn)皮膚不適的患者明顯低于對照組(P＜0.05)。

5 討論

壓瘡是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)較常見的并發(fā)癥之一，特別是面部壓瘡更為常見，有研究報道，持續(xù)無創(chuàng)通氣48 h以上，面部皮膚損傷率高達(dá)70%［10］。針對壓瘡的產(chǎn)生原因及其相關(guān)危險因素，我們對患者采取了一系列的綜合管理措施，從管理機(jī)制著手，全方位的進(jìn)行護(hù)理和監(jiān)控，做到評估常規(guī)化、報告制度化、指導(dǎo)具體化、指標(biāo)客觀化［11］。結(jié)果證明，一系列綜合護(hù)理干預(yù)手段，對無創(chuàng)呼吸機(jī)患者壓瘡的防治取得較好的效果，壓瘡的發(fā)生可以得到有效避免。在本臨床研究中，試驗組患者其壓瘡的發(fā)生機(jī)會明顯低于對照組，而且試驗組患者皮膚情況也明顯優(yōu)于對照組，故對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，可明顯降低患者的壓瘡出現(xiàn)，大大提高患者舒適度。

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