COPD危重癥患者應用無創正壓通氣壓瘡的護理

吳曉蓉 夏文艷

壓瘡是由于身體局部組織長時間受壓，導致血液循環障礙，并誘發組織破損，甚至壞死，其又稱為壓力性潰瘍。患者一旦發生壓瘡，如果不及時進行治療，容易繼發感染，影響患者呼吸機治療效果，甚至威脅患者生命。目前對壓瘡的預防主要通過按摩、翻身、避免剪切力、摩擦力等常規護理措施［1］，但無創呼吸機通氣的患者常伴隨出現慢性肺部疾病、CO2潴留，導致全身皮膚多汗、肺動脈高壓、水鈉潴留以及右心衰竭等，患者出現顏面以及全身水腫，從而增加了患者發生壓瘡的危險性［2］。另外使用無創呼吸機的患者由于使用面罩，面部受到持續壓力、摩擦力、剪切力、重力及潮濕的影響，局部皮膚容易出現紅斑、破損，即面部機械性壓瘡，導致患者呼吸機治療耐受性和依從性下降，影響原發病治療［3］。故預防壓瘡是采用無創呼吸機進行治療中的護理重點，現總結報道如下。

1 臨床資料

2009年2月～2011年6月，我科COPD接受無創呼吸機機械通氣患者192例，男102例，女90例。年齡為19～72歲，平均年齡(54.3±12.3)歲。納入標準:患者使用無創呼吸機3～10 d，使用無創呼吸機的累計時間均＞15 h，每日使用時間≥5 h，患者身體質量指數(BMI)均在正常值范圍內(18.5≤BMI≤30 kg/m)。排除標準:患者使用無創呼吸機的時間＞10 d，患者累計使用無創呼吸機的時間＜15 h或者＜于5 h/d，患者身體質量指數(BMI)均不在正常值范圍內;既往鼻面部創傷史以及皮膚過敏史、鼻面部傷痕的患者。采用隨機數字法將本組患者分為試驗組100例和對照組92例。兩組患者性別、年齡、體重指數、累計吸氧時間、病情比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 護理方法

兩組患者在使用無創呼吸機前均給予適當的心理護理，告知患者使用無創呼吸機的目的以及配合的必要性，并對患者面部皮膚進行清潔。對照組患者直接戴面罩，每2 h將面罩固定帶松弛10 min，用手輕輕固定面罩，使之不至于漏氣。熱敷鼻部相關皮膚組織，觀察皮膚顏色及血運情況，常規督促并協助患者每2 h翻身1次，必要時使用氣墊床。試驗組患者進行綜合護理干預，措施如下。

2.1 建立預防壓瘡的管理機制 設立壓瘡監控員，由具有豐富壓瘡管理經驗的護士擔任，形成病區護士長、壓瘡監控員、責任護士三級監管制度，并采用自制無創呼吸機患者壓瘡的評分表，對試驗組患者身高、體重、年齡、控便能力、全身及面部水腫情況、是否發熱以及食欲和營養狀況、無創呼吸機使用時間長短等項目進行全面評估，將達到高危評分的患者視為高危人群。護士長每日與壓瘡監控員及責任護士對使用無創呼吸機患者進行查房，壓瘡監控員指導并協助責任護士進行壓瘡管理，將使用無創呼吸機的患者集中安置在重癥監護病房，重點交班，內容包括面部及全身情況、保護措施采取的情況、臥位，均記錄在交班本上。對于使用無創呼吸機的高危患者在其床頭以及護士站安全信息板上作出重點登記，從而保證護理的整體性，巡視患者時重點觀察，降低護理工作盲目性。健康教育時注意提高患者及其家屬對壓瘡的認識［4，5］。

2.2 綜合護理措施

2.2.1 健康指導 使用無創呼吸機前，對患者及其家屬講解無創呼吸機的使用目的、不良反應，同時對清醒患者進行教育，使其進行帶管翻身等訓練，從而保證其在使用無創呼吸機時可進行翻身等運動。

2.2.2 面部皮膚護理 (1)每次交接班時，對患者重新固定面罩，并在合理范圍內，將面罩及固定帶位置稍作移動，以防局部長期受壓而導致患者出現壓瘡，面罩每2 h放松1次，每次10～20 min。對于病情穩定的患者，可暫時脫機用鼻導管吸氧，脫機時間根據患者的具體情況而定。(2)使用保護墊。試驗組采用施貴寶多愛膚超薄敷料，剪成“O”型，粘貼前用生理鹽水將鼻部皮膚清洗干凈，干燥后手持超薄敷料均勻無皺折由中心向外展開，一邊貼一邊用手指均勻按壓周邊，然后再連接呼吸機鼻罩對受壓皮膚進行保護，每班檢查黏貼情況，如有皺褶、脫落或敷料大面積變為灰白色時，及時更換［5］。(3)對呼吸機的漏氣報警參數進行上調，先不固定患者的鼻面罩，而是通過護士的手將其調節好，不發生漏氣報警再固定，并以可容納1～2手指為宜，以保障其局部皮膚有良好的血供。(4)加強患者皮膚護理，每日2次清潔面部，保持皮膚干燥。(5)對于顴骨突出或者面部較瘦的患者，當其面罩周圍有空隙時，內置海綿墊，即擴大受壓面積，降低摩擦，又有效改善了面罩漏氣現象。(6)在固定帶下內村紗布或海綿墊，減少固定帶對面部皮膚的壓迫和摩擦。(7)對于壓痕明顯、發紅皮膚，采用金霉素眼膏涂勻，防止其感染［6］。

2.2.3 全身皮膚的預防干預 (1)為減少肺部感染或氣道阻塞的發生，抬高床頭30°左右。為減少骶尾部皮膚的摩擦及受壓，事先在此部位貼多愛膚超薄敷料進行保護。(2)由于使用無創呼吸機的患者多為肺部基礎病變，缺氧以及發熱均與壓瘡有明顯的相關性，而二氧化碳潴留可導致全身皮膚出汗，從而導致皮膚的抵抗力降低，又由于患者活動受限，加重了皮膚壓瘡的危險系數［7］，因此，必須避免皮膚潮濕。氣墊床不但可使患者受壓面積得到較好的分散，其凹凸結構還可促進汗液的蒸發，勤換衣被，保持患者皮膚清潔，減少壓瘡的發生。(3)增強患者抵抗力。使用無創呼吸機患者病情危重，絕大多數年老體弱，皮膚變薄，皮下血管減少，血流量降低，直接影響受壓部位皮膚營養，指導患者進食高熱量、高蛋白質、易消化飲食，對不能進食患者給予靜脈營養補充。(4)避免氧飽和度探頭對皮膚的損傷。由于使用無創呼吸機的患者多為危重患者，需要用監護儀對其生命體征進行監控，氧飽和度又是衡量機械通氣是否有效的重要指標，有研究顯示［8］，長時間的血氧飽和度探頭的測定可導致指關節背側出現壓瘡，故每隔2 h對其進行更換血氧飽和度探頭至另一手。血壓計袖帶每次測定后將其松開，減少其對肢體的壓迫，同時注意導聯線的規范整理，避免壓在患者身下。

3 評價指標及統計學處理

3.1 評價指標 (1)壓瘡評價標準［9］:Ⅰ期:患者皮膚紅、熱、腫以及麻木或者出現觸痛，對其解除壓力30 min后其皮膚顏色不能回復正常;Ⅱ期:患者皮膚紅腫且開始變硬，皮膚顏色轉為紫紅色，并有水泡的出現;Ⅲ期:表皮水泡破裂，并顯露出創面，有黃色滲出液的出現;Ⅳ期:壞死組織發黑，且有膿性分泌物的出現，其感染向深部以及周圍組織擴散，侵入真皮下層以及肌肉層。(2)比較兩組患者皮膚不適癥狀的發生情況。

3.2 統計學分析 采用PEMS 3.1統計軟件，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

4 結果

4.1 兩組患者壓瘡出現機會比較(表1)

表1 兩組患者壓瘡情況比較(例)

表1顯示，試驗組患者壓瘡出現率明顯低于對照組(P＜0.05)。

4.2 兩組患者皮膚舒適性比較(表2)

表2 兩組患者皮膚癥狀比較(例)

表2顯示，試驗組出現皮膚不適的患者明顯低于對照組(P＜0.05)。

5 討論

壓瘡是使用無創呼吸機較常見的并發癥之一，特別是面部壓瘡更為常見，有研究報道，持續無創通氣48 h以上，面部皮膚損傷率高達70%［10］。針對壓瘡的產生原因及其相關危險因素，我們對患者采取了一系列的綜合管理措施，從管理機制著手，全方位的進行護理和監控，做到評估常規化、報告制度化、指導具體化、指標客觀化［11］。結果證明，一系列綜合護理干預手段，對無創呼吸機患者壓瘡的防治取得較好的效果，壓瘡的發生可以得到有效避免。在本臨床研究中，試驗組患者其壓瘡的發生機會明顯低于對照組，而且試驗組患者皮膚情況也明顯優于對照組，故對使用無創呼吸機的患者進行綜合護理干預，可明顯降低患者的壓瘡出現，大大提高患者舒適度。

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