膽石癥伴糖尿病高齡患者圍手術期的護理

廖聲靜

膽石癥是我國常見病、多發病，隨著人口的老齡化，高齡膽石癥患者急癥手術者較以往增多，膽石癥患者病程長、病變復雜，尤其是合并糖尿病患者因機體代謝功能長期紊亂、免疫功能低下等原因，圍手術期并發癥發生風險極高，同時手術、麻醉也間接加重病情，增加了手術治療的復雜性及危險性。為進一步探討有效提高手術療效、降低并發癥發病風險的護理措施，本研究對該病部分患者在常規治療及護理的基礎上，予以一系列的強化護理干預，并取得較好臨床效果。現現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例膽石癥合并糖尿病患者均為2009年3月～2010年12月期間在我院肝膽外科行手術治療、住院的病例，年齡63～87歲，平均年齡74歲。以上患者糖尿病確診依據1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準，膽管及(或)膽囊結石均經B超或CT確診。根據患者自愿原則，隨機分為常規護理組(對照組)和綜合干預護理組(干預組):對照組患者44例，男24例，女20例。干預組45例，男23例，女22例。兩組患者在年齡、性別、基礎病情等方面，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組予以外科手術治療常規護理;干預組在此基礎上，予以心理護理、認知干預、飲食指導、血糖控制、預防感染等一系列護理措施相結合的強化護理干預，具體實施措施由責任護士結合患者具體情況，每天予以10～20 min有計劃的指導性護理，并評價其指導效果，直至患者掌握知識，改變不良的行為。

1.2.1 術前護理 (1)術前評估。因老人多存在病情隱匿、缺乏典型糖尿病癥狀、其他并發癥多等現象，因此，術前對該病患者體質、手術耐受予以系統地術前評估具有重要臨床意義，如術前行電解質、血脂、血糖檢測，臟器功能檢查等，并針對性糾正患者酸堿平衡失調、電解質紊亂及改善臟器功能。(2)心理護理。詳細講解手術治療的必要性、過程及其預期療效，以幫助患者及其家屬樹立戰勝疾病的信心，另外，膽石癥病程長、復發性強，而糖尿病為慢性、遷延難愈性疾病，對患者身心健康影響較大，且對手術治療及預后存在疑慮，因此，護理人員應做好心理護理，以避免患者出現恐懼、焦慮等情緒。(3)飲食護理。合理控制熱能及科學搭配食物是糖尿病營養治療首要原則。熱能供給根據病情、身高、體重、血糖及有無并發癥等因素進行計算。通常碳水化合物、脂肪、蛋白質供給總熱能的55% ～65%、20% ～30%和15% ～20%。總熱能最好全部來自復合碳水化合物，盡量不用單糖或雙糖來補充;限制動物脂肪和飽和脂肪酸攝入，盡量食用魚禽蛋類優質蛋白。(4)血糖控制。血糖得到良好控制是高齡糖尿病患者圍手術期處理的關鍵［1］:護理人員應密切觀察患者每日空腹血糖、三餐前2 h血糖、睡前血糖等指標，并予以合理的控制措施，必要時使用微泵來調節胰島素，使血糖控制在7～9 mmol/L。采取綜合治療措施，避免血糖劇烈波動。

1.2.2 術后護理 (1)生命體征監測。高齡患者心肺功能差、自身敏感性遲鈍、機體及組織適應性低下，要特別注意實施生命體征的監測。在補液時應監測患者中心靜脈壓，注意電解質紊亂、酸堿平衡失調的糾正，并詳細記錄患者液體出入量。密切觀察患者表情，以防因高齡患者反應遲緩，出現不良病變。(2)血糖檢測。手術和麻醉后，患者因機體腎上腺、糖皮質類固醇增多，常導致其血糖升高，尤其應注意1型糖尿病患者術后血糖控制。遵醫囑合理應用葡萄糖與胰島素，加強特殊藥物輸液管理，切忌在滴注胰島素時過快、過多，造成患者發生低血糖反應。(3)營養支持。患者禁食期間應充分補充氨基酸、白蛋白、維生素等，并注意水、電解質平衡;術后早期及時提供外源性熱量，待胃腸功能恢復后，結合患者具體情況，制定合理的飲食計劃并實施、反饋、調整，直至控制血糖在安全范圍。同時注意補充營養，提倡食物搭配多樣、營養均衡原則。(4)術后并發癥護理。①切口愈合不良及切口感染的護理，護理人員應嚴格按照無菌操作要求，予以及時換藥、敷料更替等護理措施，并遵醫囑應用抗菌藥物，避免切口感染;同時應加強引流管的護理，及時更換引流袋，以保持引流通暢，避免膽管內壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內感染［2］。②肺部感染的護理，高齡患者常因肺功能減退、體質差、麻醉對呼吸和咳嗽反射的抑制等原因，術后易發生肺不張、肺部感染等并發癥［3］。因此，護理人員對術后患者應適當予以吸氧、翻身拍背、協助術后早期床上活動等護理措施，并鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰。視病情好轉情況，指導患者下床適當戶外活動，以改善患者肺換氣狀態，防止肺部感染。③胃排空障礙的護理，術后患者如出現惡心、嘔吐、腹脹、食欲差等不良胃腸道癥狀，不但對患者的營養狀況有較大影響，還切實影響到血糖的控制效果。因此，護理人員應加強患者術后早期床上活動的指導，以有效促進患者胃腸蠕動及其功能的恢復。

1.2.3 出院指導 加強患者出院后各項注意事項的告知，如對帶T管的患者應加強其對“T”管的自護方法、夾管時間、不良反應等的掌握，指導患者及其家屬血糖儀使用、胰島素注射的正確方法，囑咐其建立良好的生活、作息、飲食規律，并注意定期門診復查。

1.3 評價指標 對兩組患者護理效果的評價指標包括:兩組術后并發癥發生率、低血糖發生率、血糖值及患者對護理效果的評價。護理效果的評價是由患者在出院時填寫本院設計的《臨床護理評價量表》來評定，其采用李克特5分評分法分別從醫德醫風、護理管理、護理操作、基礎護理、工作效率等5個維度進行評分，每個問題1～5分，分別對應非常不滿意、不滿意、無所謂、滿意、非常滿意，總分75分，總分≥65分者為優，55～64分者為良，45～54分者為中，≤44分者為差。

1.4 數據處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計，計量資料采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生率、患者滿意率比較(表1)

表1 兩組術后并發癥發生率、患者滿意率比比較 例(%)

2.2 兩組患者對護理效果的評價(表2)

表2 兩組患者對護理效果評價 例(%)

2.3 兩組患者血糖值比較 我們發現，干預組術前、術后空腹血糖和餐后2 h均低于對照組(P＜0.05)，提示綜合護理組控制空腹血糖和餐后2 h血糖效果優于常規護理組。見表3。

表3 兩組患者血糖值比較

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇以及糖尿病發病人群的增多，膽石病合并糖尿病高齡患者也相應增多。相關臨床資料表明，約有10%以上的外科手術老年患者患者有糖尿病，而且糖尿病患者圍手術期并發癥發生率及死亡率顯著高于非糖尿病患者組［4，5］。這是因為麻醉與手術本身作為一種外來性應激因素，可加劇患者體內糖代謝的進一步惡化，從而加重患者糖尿病病情。因此，對圍手術期老年患者予以合理、足量的胰島素，以控制血糖、防止術后高血糖和酮癥酸中毒的發生至關重要，結合本研究及長期臨床研究，筆者認為胰島素治療時應注意以下幾點［6］:(1)術前針對性治療糖尿病，以有效控制血糖，并查清患者血糖、尿糖關聯性，如患者因腎臟病變等原因導致尿糖不能反應及時血糖情況，應采用快速血糖儀監測血糖變化。(2)術中根據患者膽汁細菌培養及藥敏試驗，選擇有效抗生素以防感染。(3)術后適當補充能量及營養，糾正水、電解質失衡。

膽石病伴糖尿病患者因膽石癥、麻醉、手術等應激因素，以及機體代謝紊亂、體質差等原因，其術中復雜性、危險性及術后并發癥發生率均顯著高于一般患者［7］。另外，患者普遍缺乏相應的糖尿病知識。正確的圍手術護理能有效地減少患者的并發癥和死亡率。因此，對該病患者予以圍手術期綜合護理干預尤為重要。本研究發現綜合護理干預能顯著降低術后并發癥和低血糖的發生率，這與以往的研究結果類似［8］。干預組基于個體強化指導的原則，對涉及患者健康的重點、難點問題進行科學、合理的指導及評估，從而使該病患者對所患病癥病理、危害及手術目的、預期療效等有了深刻了解和掌握，并且該護理模式加強了對患者飲食、運動、藥物三方面的指導，使其能夠自覺采用有益于健康的行為。

總之，本研究表明給予膽石癥合并糖尿病高齡患者強化護理干預，可有效改善患者術前術后空腹和餐后血糖，有利于降低低血糖和術后并發癥發生率，對患者滿意度的提高、護患關系的改善具有重要意義。

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［7］ 曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:308.

［8］ 楊 春，申紅麗，鄭思琳.護理干預對膽石病合并糖尿病患者圍手術期的影響［J］.中外醫學研究，2011，9(20):68 －70.