血液灌流聯合連續靜脈-靜脈血液濾過治療急性重癥有機磷農藥中毒患者的療效和護理

徐明霞，翟小麗

（九江市第一人民醫院腎科，九江 332000）

血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并通過灌流器利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物達到解毒的目的［1］。連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是利用超濾作用清除體內過多的水分，以對流和吸附的原理，清除體內大、中、小分子物質，能維護體內內環境穩定，血液動力學影響小，不良反應少［2］。急性重癥有機磷農藥中毒患者具有發病急，變化快并迅速加重且容易反跳等特點，盡快盡早清除體內毒物是不二選擇。HP聯合CVVH能有效清除體內毒物并能預防毒物血藥濃度反跳，能明顯改善患者的預后［3］。現將九江市第一人民醫院2009年6月至2012年3月收治的53例急性重癥有機磷農藥中毒患者治療情況和護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月至2012年3月將本院收治的53例急性重癥有機磷農藥中毒患者分為治療組34例和對照組19例，治療組行HP聯合CVVH治療，其中男 16例，女 18例，年齡 21～65歲，平均（36.3±1.4）歲。對照組是同期收治的非醫療原因未能行HP聯合CVVH治療的患者，其中男8例，女11例，年齡20～63歲，平均年齡（33.8±1.9）歲。2組一般情況經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均符合急性重癥有機磷農藥中毒的診斷標準［4］。

1.2 方法

1）2組患者均常規給予徹底洗胃、導瀉、阿托品和解磷定等原本綜合治療。2）治療組在此基礎上行HP聯合CVVH治療。建立靜脈血管道路，多采用股靜脈留置單針雙腔靜脈導管置管，使用德國金寶公司Prisma plex CRRT機器，軟件版4.00，血液灌流為ADORBA 150 C吸附器及專用管路。血液濾過器為M100 set濾器及CVVH專用管路。先行血液灌流，用15 mg·500 mL-1肝素鹽水預充。總量2500 mL，流速 100 mL·min-1，然后用 100 mg·500 mL-1濃肝素鹽水密閉循環20 min，最后用生理鹽水500 mL沖洗掉濃肝素鹽水后進行血液灌流治療，灌流時間為2～2.5 h，流量為 100～200 mL·min-1，灌流結束后卸下灌流裝置，繼續進行CVVH治療，治療時間為8～96 h，CVVH置換液采用南京軍區總醫院的置換配方。置換液補充途徑采用前置換，血流量為200～400 mL·min-1置換液流量1500～3000 mL·h-1，體外循環管路和濾器以100 mg·500 mL-1肝素鹽水預充并循環系統30 min，繼以生理鹽水2000 mL沖盡管路內肝素液，防止含肝素的預充液進入患者體內。根據患者凝血功能狀態采用低分子肝素抗凝或無肝素血液濾過，一般用生理鹽水150～250 mL沖洗濾器與管路1次·30～60 min-1，以保證CVVH治療順利進行。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的昏迷持續時間，平均住院時間、治愈和死亡人數及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）。

1.4 統計學方法

2 結果

2組急性重癥有機磷農藥中毒患者在觀察昏迷持續時間，平均住院時間、治愈率、死亡率經統計學處理差異有統計學意義，治療組效果較好。見表1。

表1 2組急性重癥有機磷農藥中毒患者療效比較

治療組在治療后24、48 h APACHEⅡ與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），而對照組差異無統計學意義（P＞0.01）。 見表 2。

表2 2組急性重癥有機磷農藥中毒患者APACHEⅡ變化

3 護理

嚴密觀察患者神志變化、瞳孔變化。采用心電監護監測患者各項生命體征的變化，準確測量尿量并記錄，保持呼吸道通暢。如上機前血壓低可予補充血容量，從而降低上機時體外循環對患者的影響。由于重癥有機磷農藥患者常存在血壓低，電解質紊亂，嚴重酸中毒，心律失常等常易并發急性左心衰。如搶救不及時或處理不當會危及生命，應及時予以對癥處理。如糾正缺氧、酸中毒、心律失常等，常能預防左心衰和低血壓的發生。

治療前準備工作非常重要，妥善安置好床邊血濾機，檢查機器表面清潔，保證管路安裝部位清潔無污染，護士應熟練掌握機器操作規程，確保管路安裝正確。維持灌流器和過濾器的有效性。治療過程中要保證機器的正常運轉，防止灌流器及血濾器凝血，嚴密觀察纖維顏色有無變深，靜脈壺的顏色有無變深、發硬、濾網有無凝血塊，如發現灌流器和血濾器凝血及血濾器纖維顏色有一半以上變深，應馬上回血，更換灌流器和血濾器繼續治療。血濾器一般使用12～24 h更換一個。本組患者未出現灌流器凝血現象，合理使用抗凝劑是確保血液濾過正常運轉的保證。本組患者采用低分子肝素作抗凝劑，并且密切監測凝血功能變化，出現6例患者APTT時間延長大于20%，而采用無肝素治療，效果較好。密切觀察動脈壓、靜脈壓跨膜壓的變化。動脈壓力報警，提示動脈導管受壓、打結，管路夾住或患者體位改變，應立即做出相應的處理。動脈壓力低報警提示動脈導管緊貼血管壁，導管與管路分離或患者處于低血容量狀態，可調整導管位置或動靜脈管路互換，連接管路和導管，補充血容量等處理。跨膜壓報警提示血濾器凝血管路打結或夾子未松開，血流速度與起濾液體不平衡，濾器出液端堵塞，應定期生理鹽水預沖管或更換濾器，理順管路或松開夾子，調整血流及過濾速度平衡，治療過程中還應注意觀察患者有無并發癥發生。如出現寒戰、發熱、胸悶等提示濾器或吸附劑生物相容性差或致熱源反應，可靜脈注射地塞米松5～10 mg，一般不需中斷治療。本組有5例出現上述癥狀，經處理后好轉。

有機磷農藥中毒患者經過血液灌流后，可以很快降低外圍循環內的毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到緩解，表2結果得到證實，但治療結束經數小時或次日外圍組織中的毒物有可能再次釋放入血，導致反跳現象，本組出現3例，可以再次進行血液灌流治療，經處理后好轉。HP聯合CVVH治療應注意預防感染，治療中沖洗和采集標本及治療后封管，一定要對管口進行徹底消毒［5］。 每次行HP、CVVH治療前后均要更換股靜脈置管敷貼，并觀察置管口有無出血及滲血，體外循環的連接及更換置換液也必須無菌操作。

同時要做好家屬及患者（意識清楚后）的心理輔導工作，應向他們說明治療的目的及必要性，以取得合作。使用簡單易懂的語言介紹整個治療過程，說明其安全可靠性和有效性，以消除患者的緊張情緒，增強患者信心和勇氣，整個治療過程中護理人員應做到有條不紊，操作嫻熟，有序而穩妥，保持環境安全舒適，溫度適宜，以緩解患者的恐懼心理。

急性重癥有機磷農藥中毒發病急，病情重，其發病機制是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續刺激，導致先興奮后衰弱的一系列的毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經系統癥狀，造成多器官功能的損害，盡早HP可以大量清除體內有機磷農藥毒物，CVVH可以清除體內過多水分，內毒素，炎癥介質，細胞因子等有害物質，從而達到凈化血液的目的［6］。HP聯合CVVH應用過程中對護理人員要求較高，熟練的血液凈化技術操作技能，全程嚴密的監測護理，預防并發癥的發生，是搶救治療急性重癥有機磷農藥中毒成功的關鍵。

［1］王質剛.血液凈化化學［M］.2版.北京:科學出版社，2005:346.

［2］李勇忠，符政遠，彭吉軍，等.血漿置換聯合血液濾過治療重癥肝炎肝性腦病臨床觀察［J］.中國血液凈化，2003，2（11）:613-615.

［3］季大星，龔德華，徐斌，等.序貫性血液凈化治療熱處理重度毒鼠強中毒的研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（2）:106-111.

［4］陳淑珠.實用內科學［M］.12版，北京:人民衛生出版社，2005:800-802.

［5］王質剛.中心靜脈導管在血液凈化中應用［J］.透析病與腎臟移植雜志，2002，11（4）:350.

［6］謝紅梅，季大星，龔德華，等.應用CVVH治療重癥胰腺炎［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（6）:510-515.