重癥監護臨床信息系統的開發與應用

馬錫坤，吳艷君，王鵬，蔣源

南京軍區南京總醫院 信息科，江蘇南京 210002

重癥監護臨床信息系統的開發與應用

馬錫坤，吳艷君，王鵬，蔣源

南京軍區南京總醫院 信息科，江蘇南京 210002

重癥監護臨床信息系統的使用，使重癥監護病房（ICU）的日常工作流程標準化、自動化，實現了臨床各環節質量控制，提高了醫療質量。該系統能自動采集床旁監護設備的體征數據，并生成醫療護理文書，極大地降低了醫護人員的工作負擔，提高了工作效率。

臨床信息系統；重癥監護；環節質量控制；醫療護理文書；信息共享

0 前言

醫院重癥監護病房（ICU）的病人病情變化快，必須及時記錄、反饋并采取緊急處置措施[1-2]。由于病情復雜，對各種檢查檢驗結果及監護數據的依賴性更大，必須對所有的數據做到有效集成、靈活調用才能達到救治的臨床信息需求。危重病人在監測、治療過程中所使用的現代監護設備（監護儀、呼吸機等）都是智能化的數字設備，其產生的信息可以直接為臨床信息系統所利用。

1 系統概述

重癥監護臨床信息系統就是專為重癥監護病房設計的臨床信息管理系統，系統覆蓋了和重癥監護相關的各個臨床工作環節，能夠將重癥監護病房的日常工作標準化、流程化和自動化，極大地降低了醫護人員的工作負擔，提高了整個工作流程的效率，為真正實現以病人為中心的醫護過程，提高醫療水平和臨床科研奠定了堅實的基礎。

該系統主要由數據庫服務器、醫生工作站、護士工作站以及監護數據采集系統等組成。系統采用獨立服務器模式，建立“數據同步工作站”。床旁采集電腦采用搖臂式電腦、支架支撐的方式，既可完成床旁監護設備數據采集，自動獲得病人生命體征數據，也可作為醫護工作站站使用。系統拓撲圖，見圖1。

圖1 系統拓撲圖

2 系統模塊和接口

2.1 系統模塊

2.1.1 醫生工作站

醫生工作站使用的對象是ICU的醫生，系統通過采集床旁設備的各類數據（心率、血壓、體溫、血氧等）為ICU的醫生提供詳細的體征趨勢變化圖，使醫生全面了解患者體征情況。還能自動完成補液平衡計算，進行危重評分等業務[3]。根據患者術后的恢復情況，協助醫生制定最佳治療方案。系統在自動分析補液平衡、護理治療措施的基礎上，輔助和優化相關的臨床決策。系統還支持科研統計，為循證醫學和重癥監護醫學發展提供第一手資料。

2.1.2 護士工作站

護士工作站使用對象是ICU的護士，系統自動按分類（膳食類、輸液類、服藥類、注射類、治療類等）提取、轉抄重癥監護病房醫生下達的醫囑，自動采集床旁監護設備的體征數據，提取護士的護理數據，并整合、分析監測項目、出入量、病情及用藥等數據，生成醫囑執行單、生命體征觀察單、危重患者記錄單、特護單、基礎護理觀察單等護理文書[4]。系統同時記錄護理記錄、護理措施、護理提示等護理數據。系統開發采用了護理知識庫的方式，減少了護士抄寫和錄入護理文檔的工作量，方便護士監護病人。

2.2 系統接口

2.2.1 信息系統接口

為了實現數據共享，系統需要與醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、影像歸檔和通信系統（PACS）、電子病歷系統（EMR）等做好接口[5]。“數據同步工作站”實時掃描經過標記的數據庫，同步主服務器的患者基本信息、醫囑、病歷、檢查、檢驗結果等數據到重癥監護臨床信息系統服務器。在醫院信息系統服務器中，采用過程和標記數據的方法，注明哪些是“新”數據，通過“數據同步工作站”，讀取HIS中的數據。重癥監護臨床信息系統服務器根據業務發生的過程，實時把監護數據回寫到HIS服務器中。合理設計重癥監護臨床醫生護士的工作流程和ICU的管理流程，與醫院現有的信息系統無縫連接，實現病人入出轉信息、檢驗信息、放射信息以及各種報告資料的共享。

2.2.2 監護設備接口

監護設備接口集成系統使用采集程序，將ICU具有的監護儀、呼吸機、血氣分析儀、輸液泵等設備的監護數據輸出至ICU專用的采集電腦上，重新提煉、整理、分析、整合成符合要求的醫療文書及科室管理的基礎數據源[6]。采集方法有一對一采集和中央采集（一對多采集）。一對一采集是一臺計算機采集一臺床旁監護設備數據，適用于ICU的呼吸機、輸液泵等設備數據采集。中央采集是一臺計算機接收監護儀中央站轉發數據，實現集中采集存儲，適用于具備且開放數據輸出功能的中央站；或者一臺計算機并發采集多臺監護儀數據，適用于監護儀位置相對固定，不隨意移動的應用情況。

2.3 系統特點

2.3.1 量化評價疾病嚴重程度

系統根據患者疾病的重要癥狀、體征和生理參數進行加權或賦值，量化評價危重疾病嚴重程度。以多種評分方法，自動對患者進行評分，生成各種評分曲線圖，曲線圖中顯示了壓瘡發生危險評分（Braden）、意識障礙評分（Glasgow）、急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、臨床肺部感染指數評分（CPIS）、鎮靜評分（Ramsay）等5種評分的情況，充分顯示病人病情的危重程度。對疾病嚴重程度自動量化評價，大大節省了醫生的時間。同時，通過趨勢變化可以對病情和治療效果進行跟蹤，可以對患者的治療效果進行評價，對生命體征變化趨勢和用藥的相關性進行分析，從而確定臨床治療的有效性和治療方案的可靠性。

2.3.2 多種方法確保數據質量

系統根據醫療質量控制和病案管理需要區分“必填項”和“可選項”。當醫護人員沒有填寫“必填項”內容，系統自動提示，保證醫療文書和數據記錄上的必填項目不被遺漏。系統根據臨床特點或者針對具體患者，針對一些數據結果，定義對應項目的正常值范圍，當輸入的數值超出范圍，系統將自動警示用戶。針對一些描述性內容，建立數據字典，允許用戶下拉選擇輸入。在數據采集過程中，受到干擾造成監護設備輸出數據失真，醫護人員可以進行修正，系統自動記錄修改痕跡，醫護人員修正后的數據反映到醫療文書上。但是，科主任或其它授權用戶可以查看修改過程。

3 系統應用

3.1 用于臨床環節質量控制

系統貫穿環節質量控制的思想，使重癥監護的質量管理由終末質量控制轉化為環節質量控制。系統實時采集床旁監護設備數據和醫療操作數據，醫護人員在信息系統的輔助下對醫療過程進行實時監控，對發現的問題及時糾正。信息系統具有實時記錄功能，完盡、詳實、客觀、準確的醫療護理記錄單、病人體征數據，對重癥監護病房等這些高風險部門在醫療糾紛案件處理中提供強有力的支持。在對整體護理質量控制過程中，科室護士長的常規評估是整體護理質量評估的重要環節。借助信息化手段，通過在院病例的常規檢查進行環節質量控制，可以極大地縮短護理質量控制反饋時間，適時提出改進措施。

3.2 自動生成醫療護理文書

一般患者護理單、特別護理記錄單占用了護理人員大部分時間，常常分散了醫療、護理人員對病人的注意力。系統采用自動記錄，可以幫助醫護人員更好地組織患者的醫療活動。系統自動采集床旁設備數據、醫囑數據和護理數據，整合監測項目數據、出入量平衡、病情及用藥情況，自動生成生命醫療護理文書；根據輸液類、注射類醫囑可以自動生成患者部分入量，還可以記錄尿量、引流液等出量，自動統計出入量情況，生成出入量單。通過系統的應用，減輕了護士記錄患者體征參數和書寫醫療護理文書的壓力，使得護士能夠集中精力在患者的護理、治療操作上，有效地提高了工作效率[7]。

3.3 高度共享臨床醫療數據[8]

由于系統與醫院其他信息系統高度集成，病人的基本信息、病歷信息、醫囑信息、治療信息、化驗結果、檢查報告等均可一覽無余，促進了臨床信息的交流，大大提高了信息的利用率。數字化后的數據得以客觀完整的保存，便于檢索、查詢，使得相關資料的回顧分析、臨床經驗的總結和科學研究的設計及數據的處理更加輕松。可以根據臨床診斷、治療方法、用藥、體征和生理參數、住院時間等患者信息進行按需檢索統計。同時向管理部門、科室及醫護人員提供及時準確的工作數量和質量統計、過程回顧及效率分析。醫療信息、重癥監護信息的充分共享，為患者的生命質量提供了強有力的保證。

[1] 趙霞,李小華,田燕,等.重癥監護臨床信息系統的應用[J].醫療設備信息,2007,22(6):54-55.

[2] 趙霞,李小華,田燕,等.重癥監護病房臨床信息系統的應用[J].中國數字醫學,2008,3(2):45-47.

[3] 張官勇,王華,王以剛.ICU臨床信息系統的設計與實現[J].計算機應用與軟件,2007,24(2):116-117.

[4] 趙娜.重癥監護臨床監護系統在ICU的應用及體會[J].醫療裝備,2010,23(1):91-92.

[5] 張瓊瑤.重癥監護臨床信息系統建設與應用[J].中國數字醫學,2008,3(2):48-50.

[6] 蘇嫦娥,宋娟,賀海霞.危重癥臨床監護信息系統的應用特點和支撐條件[J].中國數字醫學,2008,3(8):57-58.

[7] 李麗,曹梅利,計燕,等.ICU重癥監護臨床信息系統的初期應用管理探討[J].護士進修雜志,2008,23(15):1365-1366.

[8] 蘇嫦娥,王玲勉,宋娟,等.危重癥臨床監護信息系統的開發與應用[J].中華護理雜志,2008,43(9):854-855.

Development and Application of Clinical Information System for Intensive Care Unit

MA Xi-kun, WU Yan-jun,
WANG Peng, JIANG Yuan
Information Department, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002,China

TP393.03

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.014

1674-1633(2012)07-0054-03

2011-10-29

本文作者：馬錫坤，碩士研究生，高級工程師。

作者郵箱：maxikun@163.com

Abstract: The clinical information system of intensive care unit (ICU) covers all aspects of work related to ICU and makes the routine work in ICU standardized and automated, which strengthens the quality control of medical treatment. The physical signs data that will be used to form the documents of medical treatment can be collected automatically from care facilities, which improves the working eff i ciency and reduces the working burdens of medical staffs.

Key words: clinical information system; intensive care; quality control of links; documents of medical treatment; information sharing