單腔氣管導管和雙腔氣管導管行單肺通氣在食管癌根治術中應用的臨床觀察

呂航宇 陳永學 李金柱 李書河 賈國慶 亢鳳香

食道癌一般采用左開胸路徑手術，常采用單肺通氣(OLV)，它為手術者提供干凈的、清晰的、開闊的視野，縮短手術時間，減少不必要的組織損傷和出血，但同時要確保非術側肺充分通氣，防止術側肺漏氣及側臥后術測肺的分泌物向非術側倒灌，OLV一般采用雙腔管，本研究旨在探討和觀察用單腔氣管導管和雙腔氣管導管行OLV用于左側開胸食道癌手術的各自優缺點。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，或者均簽署知情同意書。選擇本院擇期經左胸徑路行食管癌根治術患者100例，其中男76例，女24例;身高150～181 cm;體重50～80 kg;ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級，術前無聲音嘶啞和咽喉疼痛癥狀，排除二級和三級高血壓、肺部疾患、丁卡因過敏。隨機分為2組，每組50例。S組采用單腔氣管導管，男性采用ID 7.5，女性采用ID 7.0。D組選擇Robershaw右雙腔支氣管管導管，男性采用39F，女性采用35F，2組各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較n=50，±s

表1 2組患者一般情況比較n=50，±s

組別 男女比例(例，男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術時間(min)37/13 59±7 164±10 64±10 150±20 D組S組39/11 58±8 167±8 65±11 145±24

1.2 方法 術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，咪達唑侖0.05 mg/kg。入室后采用惠普多功能生命監護儀連續監測患者心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)脈搏氧飽和度(SpO2)、吸入氧濃度(FiO2)、呼吸頻率(RF)、BIS監測、肌松監測(TOF)，吸入麻醉氣體濃度監測。患者入室吸氧實施靜脈誘導麻醉，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～6μg/m l及瑞芬太尼的效應室濃度3～6 ng/ml，同時開啟丙泊酚和瑞芬太尼靶控系統，待患者意識消失后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丁卡因膠漿涂抹氣管后，分別插入氣管導管、右雙腔管至一側支氣管。插管成功和調整好位置后行IPPV機械通氣。機械通氣參數設定，TV=6 ～7 ml/kg，RF=15 次/min，I∶E=1∶2，FiO2＞0.80，順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛，吸入0.5% ～4%七氟烷，BIS值維持在45～55。D組于打開胸膜前開始OLV。S組一開始即OLV。開胸后讓肺萎限或由術者擠壓左側肺內殘存氣體，使之塌陷。關胸前S組先吸盡右支氣管中的痰，再將氣管導管退至主氣管中吸痰，脹肺后雙肺通氣。雙腔管組分別吸盡左右支氣管痰液后雙肺通氣。2組術側肺緩慢膨脹，檢查無漏氣，順應性良好。開始關胸，關胸前用2%利多卡因和1%羅哌卡因1∶1配伍后行手術部位肋間神經阻滯。手術結束前8分鐘左右停吸入麻醉，2組患者肌松監測四個成串刺激(TOF)T4/T1＞0.75，翻身吸痰前加深靜脈麻醉，翻身吸痰后停止靜脈麻醉。一直到患者自然清醒，拔管，記錄各項生命體征。

1.3 觀察數據 (1)血流動力學指標:觀察并記錄麻醉誘導前(T1)、插管定位成功后(T2)、開胸時(T3)、進入胸腔萎陷術側肺30 min后(T4)、關閉膈肌時(T5)、術畢(T6)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和氣道峰壓值(Ppeak)。(2)插管過程的觀察指標:記錄插管次數，定位時間(從持喉鏡到通過肺部聽診確定導管位置正確所用時間)。(3)術中觀察:觀察術中肺萎陷優良例數。肺萎陷和手術野的評估參照Campos等的方法:①優:術側肺完全萎陷，手術野暴露滿意(其評估均由手術醫師描述);②良:術側肺基本萎陷，肺內仍殘存部分氣體，但肺并無通氣，手術野暴露比較滿意;③差:術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作。不滿意時需纖維支氣管鏡檢查。(4)術后聲音嘶啞、咽喉疼痛情況。

1.4 統計學分析應用SPSS10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血液動力學比較 平均動脈壓和心率在T1、T3、T4、T5、T6差異無統計學意義(P ＞0.05)，插管后導管定位調節(T2)時S組血壓低于D組，心率慢于D組(P＜0.05)。2組SpO2在各時間點差異均無統計學意義(P＞0.05)。S組Ppeak在 T4、T5點小于 D 組(P ＜0.05)，在 T2、T3、T6 點與 D組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者各時段的數值比較n=50，±s

表2 2組患者各時段的數值比較n=50，±s

注:與D組比較，*P ＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) S組 104±9 101±10*指標 組別97±10 91±8 85.7±6.4 101±8 D組 104±9 110±9 96±10 91±8 86±6 101±9 HR(次/min) S組 83±9 84±8* 83±8 81±7 77±7 84±8 D組 83±8 89±83 84±8 80±7 77±7 84±8 SpO2(%) S 組 98.8 ±0.5 97.6 ±1.1 96.3 ±1.5 96.9 ±1.6 96.8 ±1.8 98.4 ±1.2 D 組 98.9 ±0.4 98.1 ±1.0 97.9 ±1.8 97.0 ±2.0 96.3 ±2.1 97.9 ±1.7 Ppeak(cm H2O) S 組 - 16.6 ±1.8 17.5 ±1.9 17.9 ±2.0* 17.7 ±2.1* 16.6 ±2.0 D 組 - 16.6 ±2.0 17.1 ±1.8 21.1 ±2.2 22.7 ±3.0 17.9 ±2.1

2.2 其他指標 S組定位時間明顯短于D組、一次插管成功率高于D組、術后聲音嘶啞和咽喉疼痛例數少于D組(P＜0.05)。不需人工輔助和(或)自行肺萎陷例數D組少于S組、左肺吸痰液成功率D組明顯高于S組(P＜0.05)。術中肺優良萎陷、術中由OLV調整為雙肺通氣方能維持手術、隨訪術后CT顯示氣管黏膜水腫差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者插管、術中肺萎陷、術后聲音嘶啞、咽喉疼痛、隨訪術后纖支鏡下氣管隆突和右支氣管黏膜水腫情況 n=50，例(%)

3 討論

OLV指胸科手術患者經支氣管導管只利用一側肺(非手術側)進行通氣的方法。胸科麻醉要求麻醉醫生熟練掌握單肺麻醉(one lung anesthesia)的操作和管理，尤其是對于伴有肺功能損害或呼吸儲備下降的患者。OLV目的一是隔離患側肺，防止液性分泌物流入健側。二是為了讓術側全肺萎陷，給外科手術一個良好的視野和操作空間，理想的OLV方法既能達到有效隔離雙側肺的目的，又能保證足夠的通氣和氧合，而且還要操作簡單，并發癥少［1］。OLV時灌注無通氣側肺的血液未經過氧合就回流左心，造成靜脈血摻雜，從而使動脈血氧分壓降低，易發生低氧血癥。潮氣量過小會使殘氣量減小，增加肺血管阻力，促使肺泡萎陷，發生肺膨脹不全。潮氣量過大則增加通氣肺的通氣阻力和血管阻力，增加無通氣肺的血流，還可造成氣道壓力過高，導致氣管支氣管損傷，術后引起肺呼吸功能不全［2］。本研究中2組 OLV時采用潮氣量6～7 m l/kg、呼吸頻率15次/min、FiO2＞0.80，患者未發生低氧血癥。有研究顯示OLV時食管癌患者的HR、中心靜脈壓有一定的變化(低氧性肺血管收縮效應引起)，但患者的血動力學基本穩定，具有臨床安全性［3］。也有研究報道，單腔管OLV在食管癌手術中應用完全優于雙腔管［4］。現有大量單肺隔離器械包括雙腔支氣管導管，單腔支氣管導管及支氣管填塞管。本研究在這里只討論單腔氣管導管和雙腔氣管導管行OLV在食管癌根治術中的應用優缺點比較。

本研究中，與使用雙腔管插管比較，用單腔氣管導管插管對循環動力學的影響小，更易保持血流動力學穩定。此外，氣管導管插管一次插管成功率高，定位時間短，而且術后聲音嘶啞和咽喉疼痛發生率低，說明單腔氣管導管插管較雙腔管操作簡便，容易定位，對患者刺激及損傷小。術中SpO2和肺萎陷優良例數兩組間無差異，但單腔管組氣道峰壓低于雙腔管組，雙腔管末端管徑細于單腔管，根據公式 R=8ηL/πr4，在氣管長度一定的情況下，導管半徑四次方(r4)越小，氣道阻力越大。綜上，本研究發現單腔管可以完成左側開胸手術，而且與雙腔管相比有以下優點:(1)插管容易，操作簡便，便于定位，肺隔離完善，對循環系統干擾輕，利于生命體征平穩。尤其適于體型肥胖、頸短粗、聲門暴露困難者。(2)術中氣道峰壓較低，對肺損傷小。(3)對喉咽部刺激性小，術后咽部不適感輕。(4)對老年危重患者或呼吸功能欠佳者，術后如需呼吸機支持治療，不必更換氣管導管。(5)經濟實用，減輕了患者負擔，便于基層醫院開展。盡管單腔管有許多優點，但也有很多缺點:(1)氣管導管插入過深有可能堵塞右肺上葉支氣管開口，導致通氣不足。應認真聽診右肺上葉以免發生低氧血癥。(2)單腔管不能進行雙肺通氣，不適于肺功能差、術中可能需要間斷雙肺通氣才能維持氧合的患者。(3)單腔管術中OLV肺萎陷困難，多需人工輔助。(4)患者吸痰不徹底。(5)選擇面比較窄，只適合食道肺部無疾患的患者。

應用雙腔支氣管插管是目前施行OLV的最常用的麻醉方法［5］。它能隔離患側肺，防止液性分泌物流入健側，但在本研究中排除了肺部疾患的患者，主要是為了觀察用于食管癌手術的單肺麻醉的觀察。本研究數據發現雙腔管OLV完全滿足食管癌手術的麻醉，術中肺萎陷優良率較高，術中肺自行萎陷良好，幾乎不用人工輔助。雙腔管具有兩個腔均能吸引且吸痰徹底，在雙肺隔離的同時具有多種形式的兩肺分別通氣功能，如開胸側行高頻通氣，健側肺行PEEP等優點［6］，肺由萎陷復張時可以單側術側緩慢復張，避免損傷通氣肺。適合肺部有疾患的患者的食管癌手術和其他肺部手術。但是也有不足之處，因雙腔管的總管徑大，硬度高，對聲門和咽部和隆突刺激損傷大，本研究發現術后有不同程度聲音嘶啞和咽喉疼痛。調整管對位時間長，血流動力學波動大，插管技術要求熟練高超輕柔。對體型肥胖、頸粗短、聲門暴露困難者常需要在纖維支氣管鏡下進行插管和調整對位。氣管造口和張口困難患者幾乎不可用［7］。由于雙腔管末端導管內徑較細，造成氣道壓力比較高，本研究已獲證實。有文獻報道，二次及以上的雙腔氣管導管插管比例仍高達43.3%，改變體位后導管移位率高達65.0%［8］，本研究發現二次以上插管率為28%。雙腔管價格比較高，限制基層醫院OLV技術發展。

1 陳浩，王平，鐘泰迪.Univent管和雙腔管用于單肺通氣的比較.國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27:284-286.

2 王楠，李文志.單肺通氣中低氧血癥的產生原因及防治方法.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2004，25:196-199.

3 唐學鋒，張學剛.食道癌根治術患者開胸前后單肺通氣對血液動力學的影響.廣西醫學，2007，29:697-698.

4 張衛珍.單腔氣管導管行單肺通氣在食管癌根治術中的應用.中國腫瘤臨床，2009，36:853-858.

5 孫建良，屠海林，黃冰，等.雙腔支氣管插管用于胸外科手術麻醉分析.浙江臨床醫學，2003，5:391.

6 姚尚龍，王俊科主編.臨床麻醉學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.44.

7 韓梅，王多友，王俊科.單肺通氣技術的研究現狀.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28:126-128.

8 何卓文，譚花，黃敏貞，等.全雙腔支氣管定位技巧及圍手術期低氧血癥的原因分析與預防.實用醫學雜志，2008，24:3934-3936.