老年胸腹部術后急性呼吸衰竭應用重組人生長激素臨床觀察

盛春風 方志成 劉培 王福珍 陳黎 鄭翔

重組人生長激素(recombinant human growth hormone，rh-GH)由于其促進合成代謝的作用越來越受到重視，臨床應用的適應證不斷擴大。目前已被廣泛地用于大面積燒傷、腸外瘺、急性壞死性胰腺炎、重癥感染、擴張性心肌病、呼吸功能衰竭等治療領域。由于人口老齡化、大手術、嚴重感染的增加和麻醉方式的改變，呼吸衰竭的增加導致機械通氣患者逐年增加［1］。2004年調查顯示機械通氣患者ICU病死率31%［2］;美國有39%的ICU患者需要長時間的機械通氣(機械通氣時間＞96 h)［3］。呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)這一并發癥發生隨之大增，國外報道，VAP發病率達9%～70%，病死率高達50% ～69%。國內有醫院調查，發病率為43.19%，病死率為51.6%［4］。年齡是影響機械通氣患者預后的重要因素，70歲以上患者的死亡風險是40歲患者的2倍［2］。如何降低老年呼吸衰竭患者機械通氣時間，減低并發癥，降低ICU病死率是危重病醫學(CCM)的重要課題。如何降低老年呼吸衰竭患者機械通氣時間，減低并發癥，降低ICU病死率是CCM的重要課題。本研究對老年胸腹部術后急性呼吸衰竭患者應用重組人體生長激素(recombinant human growth hormone，rhGH)聯合機械通氣治療，取得一定療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年9月我院ICU收治的胸腹部術后出現急性呼吸衰竭患者46例，年齡60～75歲，平均年齡(68±3)歲;其中胸部手術16例，腹部手術30例;合并高血壓24例，冠心病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例;排除糖尿病、惡性腫瘤患者。患者均出現氣促，咳嗽無力，排痰困難，心率增快，吸氧下經皮血氧飽和度75% ～89%，符合急性呼吸衰竭的診斷標準［5］。

1.2 患者選擇及ICU處理 急性呼吸衰竭發生時間為術后1～6 d或術后直接進入ICU治療，呼吸機輔助呼吸已超過5 d。原發疾病基本得到控制，無顯著肺部感染證據的呼吸功能不全患者為入選研究對象。所有患者均接受標準的ICU治療，包括使用敏感抗生素、祛痰劑、支氣管舒張劑，呼吸機集束化管理［6］、糾正水、電解質、酸堿平衡，營養支持，傷口和引流管處理，靜脈或腸內營養支持，熱卡攝入標準為125 kJ/d，氮攝入量0.25 g·kg－1·d－1，并補充維生素和微量元素，定時血糖監測，實行強化胰島素治療［7］。建立人工氣道，主要是經鼻或經口氣管插管，極個別為氣管切開。外接呼吸機(PB840或紐邦e360)，通氣模式為A/C(或容量控制或壓力控制)，SIMV+PSV、PSV等，潮氣量 6～10 mg/kg，頻率12～20次/min。FiO20.3 ～0.5，PEEP 3～10 cm H2O。根據患者的臨床征象和血氣分析結果，調節呼吸機參數，至撤機前逐漸降低各項參數，盡早脫機、拔管。

1.3 分組與觀察指標 46例患者隨機分為2組，每組23例。治療組給予rhGH(思真，瑞士雪蘭諾公司出品)4 U，2次/d，肌內注射，連續治療7 d;對照組為同期接受ICU治療，條件相當但未使用rhGH治療的患者。記錄2組患者機械通氣的時間，平均住ICU時間、一次拔管成功率、呼吸機相關性肺炎發生率、ICU病死率。治療開始后第7天患者血漿白蛋白、總蛋白含量，血糖含量及每日胰島素用量。2組入住ICU一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組入住ICU一般情況比較 n=23，例

1.4 統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組機械通氣療效和病死率比較 治療組較對照組機械通氣時間、平均住ICU時間、一次拔管率、VAP發生率及ICU病死率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=23

2.2 治療前后7 d血清白蛋白、總蛋白、血糖、胰島素日用量變化 治療前2組血清白蛋白、總蛋白濃度差異無統計學意義(P＞0.05);治療后血清白蛋白、總蛋白濃度較對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前2組血糖及胰島素日用量差異無統計學意義(P ＞0.05)，治療后，2組血糖均有所升高，但差異無統計學意義(P＞0.05)，胰島素日用量差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后7 d白蛋白及總蛋白濃度、血糖變化比較n=23，±s

表3 2組治療前后7 d白蛋白及總蛋白濃度、血糖變化比較n=23，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

總蛋白(g/L)組別 白蛋白(g/L)血糖(mmol/L)胰島素日用量(U)治療前 治療后對照組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后31±4 32±5 56±4 55±4 7.4±2.7 8.1±4.0 31±9 32±10治療組 37±5* 31±4 61±4* 55±4 8.5±2.3 7.9±3.2 43±7*31±9

3 討論

老年胸腹部術后都會有不同程度的肺功能下降，與胸腹部手術有關的多種因素所致的呼吸變淺則是其根本原因:較大的手術切口本身對胸腹肌肉組織是直接損傷，可使肌肉收縮減弱;術后劇烈疼痛，通常可明顯限制呼吸幅度;手術中所使用的麻醉藥物，常以多種機制造成對呼吸的直接或間接抑制;呼吸淺表，肺活量下降時咳嗽變得無力，不利于肺泡的充盈和分泌物的清除［7］。ICU標準化處理部分解決以上問題，如適當鎮靜鎮痛，鼓勵患者咳嗽排痰，纖支鏡灌洗治療等。然而嚴重創傷、重大手術和感染可使肌體處于高分解代謝為特征的肌體應激反應狀態，導致患者體內蛋白的分解代謝加強而合成障礙，長時間的應激反應使患者負氮平衡、免疫功能下降和全身肌肉消耗，康復過程遲滯，最終導致多個器官功能衰竭［8］，尤其容易發展成為急性呼吸衰竭。而其中負氮平衡造成的低蛋白血癥和肌肉功能受損是術后患者呼吸功能恢復不全、呼吸輔助時間被迫延長的主要原因。機械通氣是借助人工裝置的機械力量產生或增強患者的呼吸動力和呼吸功能，是治療急性呼吸衰竭最有效的手段。但是長期的機械輔助治療可能會增加呼吸機相關的并發癥，使患者的康復更加困難，病死率也明顯增加［9］。因此，對老年術后急性呼吸衰竭患者，除早期積極病因治療外，積極機械通氣呼吸支持，創造條件盡早脫機是治療成功關鍵。

RhGH是一個人工合成的代謝激素，它能減弱損傷誘導的分解代謝，刺激蛋白合成，減弱甚至逆轉負氮平衡，從而糾正低蛋白血癥，促進患者營養狀況的改善，加速傷口愈合，增進全身和呼吸肌肉功能的恢復［10］。因此國外學者將rhGH應用于機械通氣的治療，有效的改善了患者的營養狀況和呼吸肌肌力，并縮短了機械通氣時間，近年來國內也有類似報道［11］。本文觀察的結果也表明，對于老年胸腹部術后常規用呼吸機的外科危重患者，聯合使用rhGH能夠明顯增加患者盡早脫機的成功率，縮短呼吸機治療的時間，減少患者VAP發生率，降低ICU的病死率。rhGH明顯提高了患者血清白蛋白、總蛋白的濃度，這提示它是通過減少體內蛋白的分解，增加蛋白的合成，改善老年患者營養狀況來增強呼吸肌的力量、耐力和抵抗力，最終使患者成功脫離呼吸機。

李志民等［12］報道，術后危重患者使用 rhGH 8～10 U/d，連續2周，8例患者出高血糖6例，其中2例高血糖不能控制，同時發現血糖升高平均時間2～3 d，高峰為7～10 d;因此提出危重患者手術后應用rhGH可能造成難以控制的高血糖血癥，應慎用或不用rhGH［12］。ICU實行強化胰島素治療方案，嚴格控制血糖，使目標血糖達到最佳范圍［13］。觀察中發現老年胸腹部術后患者血糖均有不同程度升高，rhGH治療期間患者血糖均呈不同程度的升高，但差異不明顯，除與術后應激性血糖升高外，有研究顯示與糖轉運至組織細胞的能力受損有關［14］，但血糖升高尚在可控制的范圍內，未發生嚴重的并發癥，一方面與ICU強化胰島素治療方案密切相關，另一方面也提示rhGH治療期間應加強血糖監測，防止高血糖引起相關的并發癥，如相關的代謝紊亂等。

綜上所述，老年胸腹部術后呼吸衰竭行機械通氣患者，本ICU的經驗是在強化胰島素治療下用rhGH治療，可能會幫助患者脫離呼吸機，為疾病轉歸帶來好處。隨著rhGH廣泛使用，將會為機械通氣支持治療、創造盡早脫機條件總結出更加科學和規范的的治療方案。

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6 宋海晶，劉京濤，高素芹，等.呼吸機集束化治療依從性及有效性的臨床研究.中國危重病急救醫學，2009，21:660-663.

7 李江，李倫，馬彬，等，強化胰島素治療對重癥監護患者病死率影響的Meta分析.中國危重病急救醫學，2009，21:349-352.

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10 包建華.重組人生長激素的臨床應用進展.藥學服務與研究，2008，8:272.

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12 李志民，李濱，陳福真.重組人生長激素致高血糖并發癥8例報告福建醫藥雜志，2003，25:16-18.

13 何偉，劉楊，李彤，等.危重患者血糖管理的實施與安全性評價.中國危重病醫學，2009，21:311-314.

14 Jeevanandam M，Holaday NJ，Petersen SR.Adjuvant recombinanthuman growth hormone does not augmentendogenous production in total parenteral nutrition fed multiple Irauma patients.Metabolism，1996，45:450-456.