充填法硬膜外阻滯對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限患者血漿一氧化氮的影響

劉苑 王異 楊海霞 陳書英 閆學(xué)花 朱紅霞

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，由于其對(duì)胎兒、新生兒生長(zhǎng)發(fā)育有多種不良后果，目前愈受重視，關(guān)于治療，人們做了多種嘗試。我們使用充填法硬膜外阻滯治療FGR，通過測(cè)定硬膜外阻滯前后血清一氧化氮(NO)水平變化，進(jìn)一步為FGR的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2010年9月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的孕32～34周FGR病例60例，平均(32.7±0.4)周，其診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂杰主編的婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)［1］，經(jīng)彩色多普勒超聲及唐氏篩查除外胎兒畸形和染色體因素，2組產(chǎn)婦均無吸煙、酗酒史，無內(nèi)外科及產(chǎn)科并發(fā)癥;2組產(chǎn)婦一般情況(年齡、孕次、產(chǎn)次、孕齡)均有可比性。在常規(guī)左側(cè)臥位休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、吸氧、補(bǔ)充微量元素的基礎(chǔ)上，治療組患者行硬膜外穿刺置管，以0.3%羅哌卡因混合液(1.2%羅哌卡因5 ml+25%葡萄糖液5 ml+0.9%氯化鈉注射液10 ml)10 ml行硬膜外阻滯，2次/d，留管7 d為1個(gè)療程;對(duì)照組常規(guī)低分子右旋糖酐500 ml加丹參20 ml，1次/d，治療7 d為1個(gè)療程。

1.2 麻醉及監(jiān)測(cè) 治療組入室后完成監(jiān)測(cè)并記錄，開放靜脈滴注平衡液同時(shí)，取左側(cè)臥位進(jìn)行腰椎(L2～3)硬膜外穿刺，向頭置管留管3～4 cm，注入0.3%羅哌卡因混合液10 ml，平臥30 min后自主體位，2次/d，7 d為1個(gè)療程。用藥時(shí)床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 標(biāo)本采集及臨床觀察指標(biāo) 每日監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率、胎心;分別于治療前、治療后第8天采集2組孕婦空腹肘靜脈血5 m l，置于含EDTA二鈉和抑肽酶的抗凝管中混勻，3 000 r/min離心，取上清測(cè)定。采用硝酸還原酶法，試劑盒購自南京建成生物工程研究所(測(cè)定方法詳見說明書)。分別于治療前、治療后第8天行彩色多普勒超聲檢查測(cè)定臍動(dòng)脈PI、RI、S/D值;每日消毒穿刺處，更換敷料，觀察是否有壓痛、紅腫、異常分泌物等;詢問治療組產(chǎn)婦有無頭暈、惡心、頭痛、下肢無力等自覺癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NO變化 2組阻滯前血漿中NO值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);阻滯后，治療組NO值明顯升高，與阻滯前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組治療前后血漿NO變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后血漿NO濃度變化n=30，μmol/L，±s

表1 治療前后血漿NO濃度變化n=30，μmol/L，±s

注:與阻滯前比較，*P ＜0.05

組別 阻滯前 阻滯后對(duì)照組34±6 39±6治療組 35±8 54±7*

2.2 2組治療前后胎兒臍血流的變化 2組治療前PI、RI、S/D值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組臍血流指標(biāo)均顯著下降(P＜0.05)，但治療組RI、S/D比值下降程度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，PI下降程度較對(duì)照組明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組治療前后胎兒臍血流的變化n=30，±s

表2 2組治療前后胎兒臍血流的變化n=30，±s

項(xiàng)目 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后 P值治療組PI 1.19 ±0.11 1.02 ±0.09 1.25 ±0.13 1.01 ±0.10 0 0.036.051 RI 0.79 ±0.05 0.69 ±0.05 0.81 ±0.07 0.61 ±0.09 0.000 S/D 3.15 ±0.30 2.60 ±0.27 3.23 ±0.34 2.55 ±0.22

2.3 不良反應(yīng) 治療組穿刺處無1例出現(xiàn)壓痛、紅腫及異常分泌物，治療期間無發(fā)熱，2例產(chǎn)婦出現(xiàn)直立后頭暈惡心，立即平臥休息后癥狀緩解，另有3例孕婦給藥后自覺下肢無力。

3 討論

FGR的病因復(fù)雜，其中子宮胎盤血流量減少具有重要作用。人類胎兒胎盤循環(huán)具有血流量大、低血管阻力、缺少自主神經(jīng)支配的特點(diǎn)，主要靠血管活性物質(zhì)來維持其低張狀態(tài)。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過動(dòng)物模型研究證實(shí)血管舒縮因子比例失衡造成胎兒供血障礙可能參與了FGR發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。NO是體內(nèi)的一種信號(hào)分子，其前體是L-精氨酸，它通過一氧化氮合酶(eNOS)的催化生成L-瓜氨酸并釋放NO。NO生成后激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，在此酶的作用下，三磷酸鳥苷(GTP)大量生成環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)，從而激活cGMP依賴性蛋白酶，降低細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+離子水平，使收縮蛋白與Ca2+離子結(jié)合減少，從而促進(jìn)血管平滑肌舒張。近年來的研究結(jié)果提示［2］，NO在調(diào)節(jié)妊娠期的血管擴(kuò)張，增加子宮胎盤血流量，降低胎兒-胎盤循環(huán)阻力，使臨產(chǎn)前子宮處于靜息狀態(tài)及抑制血小板黏附、聚集，調(diào)節(jié)凝血功能等方面起著重要的作用。有報(bào)道通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［3］以及外源性補(bǔ)充L-精氨酸可以增加內(nèi)源性NO的合成和釋放，使組織保持血管內(nèi)皮依賴性舒張活性，降低FGR患者胎盤循環(huán)的外周阻力，改善胎盤功能及氧代謝，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，進(jìn)而增加胎兒體質(zhì)［4，5］。硬膜外阻滯后，由于抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使被阻滯區(qū)域內(nèi)的容量血管和阻力血管舒張，可以緩解血管的痙攣狀態(tài)，降低氧耗，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其合成和分泌NO的能力提高，從而導(dǎo)致平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，降低子宮胎盤血管阻力，進(jìn)而改善胎盤血液供應(yīng)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后血漿NO濃度顯著增加，而各臍血流指標(biāo)均有顯著下降，證實(shí)硬膜外阻滯后明顯提高了NO濃度，有效降低血流阻力，改善胎盤血供。觀察穿刺部位，未見紅腫、滲出等跡象;監(jiān)護(hù)生命體征，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示充填法硬膜外阻滯對(duì)孕婦是安全的。

羅哌卡因是一種低脂溶性的新型酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)及心臟毒性明顯低于布比卡因，目前已廣泛應(yīng)用于硬膜外阻滯麻醉。其對(duì)粗大具有神經(jīng)鞘膜的A纖維阻滯較布比卡因慢而弱，出現(xiàn)明顯的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象;并且對(duì)心臟毒性小，致驚厥值高，新生兒對(duì)羅哌卡因具有良好的耐受性，因此可安全用于產(chǎn)科麻醉。由于其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用輕微，治療期間患者自主行動(dòng)不受影響。本課題中采用高滲葡萄糖作為充填劑，增加了局麻藥的比重和滲透壓，減慢麻醉劑在硬膜外腔內(nèi)的擴(kuò)散與吸收速度，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，使交感神經(jīng)處于較長(zhǎng)的阻滯狀態(tài)，減少血壓的波動(dòng)，安全可靠，患者無明顯不適。

綜上所述，NO產(chǎn)生或分泌的降低是FGR發(fā)病過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié);硬膜外阻滯可以通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、緩解血管的痙攣狀態(tài)、降低氧耗，從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其合成和分泌NO的能力提高，有效降低血流阻力，改善胎盤血供，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。由于硬膜外阻滯是有創(chuàng)侵入性操作，臨床實(shí)際應(yīng)用上仍存在患者依從性差的問題，有待進(jìn)一步研究與改進(jìn)。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.130-132.

2 Sladek SM，Magness RR，Conrad KP.Nitric oxide and pregnancy.Am J Physiol，1997，272:R441-R463.

3 蓋建芳，謝宗德，陳平洋，等.L-精氨酸對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩大鼠腎功能的影響.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2009，31:38-41.

4 李玉潔，趙紅崗，段予新.L-精氨酸治療胎兒發(fā)育遲緩的臨床觀察.中國(guó)婦幼保健，2010，25:5401-5402.

5 李玉潔，趙紅崗，申素芳.L-精氨酸治療胎兒生長(zhǎng)受限的效果及其機(jī)制探討.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18:68-69.